Sens i celowość zaleceń profilaktycznych PKBWL cz. I
Badanie wypadku, czy też incydentu lotniczego prowadzone przez PKBWL w rzeczywistości jest tylko drogą do określenia zaleceń profilaktycznych, a nie jak powszechnie się uważa, działaniem mającym na celu określenie przyczyn i okoliczności. Z drugiej jednak strony bez określenia okoliczności i znalezienia przyczyn trudno jest sformułować jakiekolwiek zalecenia, które powinny zostać podjęte w celu naprawienia błędów lub podniesienia poziomu bezpieczeństwa. Dla przykładu - stwierdzenie uskoku wiatru, nie jest postrzegane jako przyczyna zdarzenia, a jedynie okoliczność. Przyczyny w tym przypadku będziemy poszukiwali w decyzjach, które doprowadziły do wejścia w ten uskok. Pierwszym pytaniem jakie pojawi się w trakcie analizy będzie, czy można było go przewidzieć, czy też nie. Niektórzy twierdzą, że może być to sytuacja przewidywalna, niektórzy zapewne, że nie. Jeżeli zaistnieją pewne warunki i znamy działanie określonych czynników lokalnych to kto wie, czy pewnych rzeczy nie dałoby się jednak przewidzieć. Dlatego też formułowanie wniosków i zaleceń musi być poparte wiedzą, doświadczeniem i pewnością lub dużym uprawdopodobnieniem zdobytych informacji, bo wnioski te sugerują adresatom jak mają postępować w przyszłości aby uniknąć podobnych sytuacji.
Komisja nie wskazuje (narzuca) bezpośrednio działań, jakie powinny być podjęte przez poszczególnych adresatów tych zaleceń. Konkretne działania i zalecenia profilaktyczne konieczne do realizacji formułuje zwykle Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego lub sami ich adresaci. Często w zaleceniach pojawiają się wskazanie przyczyny takiego zdarzenia czyli np. słaba jakości programu szkolenia. Są to jednak sformułowania bardzo ogólne. Jeśli natomiast mówimy o konieczności wprowadzenia do programu szkolenia dodatkowego ćwiczenia, to są już konkrety. Zalecenia, jak sama nazwa wskazuje są formą sugestii, a nie nakazem - „miękkim sposobem wpływania na rzeczywistość”. PKBWL nie stara się i nie może egzekwować i w sposób konkretny wymagać określonych zachowań po to, by dać szansę na wprowadzenie zaleceń na tyle na ile jest to możliwe. To odbiorca musi przeanalizować na ile dane zalecenia jest w stanie zaimplementować. Wprowadzenie zaleceń w danej instytucji zawsze wiąże się z koniecznością podejmowania dodatkowych czynności, restrukturyzacją, czy też zmianą przyjętego systemu organizacyjnego i stosowanych procedur. Działania takie wymagają zaangażowania osób i środków, ale można tego uniknąć udając, że temat jest niezauważalny. Wiele rzeczy można widzieć, ale godzić się na taki stan rzeczy, bo tak jest wygodniej. Często wskazuje się, że przyjęty system organizacyjny nie działa prawidłowo, co oznacz, że nie są osiągane pożądane cele. Takie złe funkcjonowanie, może wynikać z różnych przyczyn. Z powodu np.:, że źle został zaprojektowany lub źle zrozumiany przez wykonawców. Dopóki rozumiemy czemu służyć mają działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych i istnieje wzajemna akceptacja ze środowiskiem w relacjach odbiorca zaleceń – komisja, to system poprawy bezpieczeństwa w lotnictwie działa poprawnie. Do zmian konieczna jest chęć współpracy. Jeśli tak nie jest, to nawet najlepiej sformułowane zalecenie profilaktyczne pozostaną bez odpowiedzi lub też zostaną wprowadzone w sposób karykaturalny.
Każda instytucja, która doszła do określonego poziomu organizacyjnego w naturalny sposób będzie bronić się przed zmianami. Ludzie działający wewnątrz niej dokonali tam często bardzo dużego wysiłku, żeby osiągnąć pewien stan organizacyjny i w pewnym momencie zaczynają się z tym miejscem (systemem) identyfikować. W związku z tym każda uwaga, która często niestety jest odbierana jako krytyka, a tak też traktowane są zalecenia, może być postrzegana przez nich jako porażka. Aby praca Komisji miała sens jako instytucja musi ona być rozumiana i akceptowana. Traktowana nie jako grupa osób, która wytyka błędy, ale jako podmiot, który pomaga zidentyfikować pewien obszar zagrożeń.
To, co PKBWL od wielu lat próbuje zmienić w świadomości środowiska lotniczego, to dostrzeganie rozdzielności między procedurą podejmowaną np. przez prokuratora, która prowadzi do ukarania za nieprawidłowości, a procesem badawczym, który prowadzi komisja w celach profilaktycznych. Dopóki nie zapanuje powszechne przekonanie o tym, że efekty jej pracy nie powinny być wykorzystywane przeciwko osobom, które z nią współpracują, do tego momentu zawsze będzie opór materii przed przekazywaniem istotnych informacji i brak zaufania. Przykładem jest choćby brak wprowadzenia zakazu dowodowego z raportu końcowego, tzn. niemożności wykorzystania go choćby w procesach sądowych.
W chwili obecnej raporty Komisji nie zawsze wykorzystywane są w celu, w którym zostały sporządzone. Jeśli sąd uzna, że raport może stanowić wiarygodny materiał dowodowy i jest on dla niego przekonujący, może zostać on przedstawiony zarówno przez stronę pozwaną, jak i pozywającą. W procesie karnym zarówno przez prokuratora jak i obrońcę. Dojście do prawdy podczas badania możliwe jest wyłącznie w sytuacji gdy współpraca ze strony osób uczestniczących w zdarzeniu i Komisji jest pełna i w pełni zrozumiała. W sytuacji, kiedy wykorzystywanie raportów i wniosków w nich sformułowanych do celów innych niż zapobieganie zdarzeniom w przyszłości nie jest zabronione sytuacja nieco się komplikuje. Z dużym prawdopodobieństwem osoby, które obawiają się ponieść negatywne konsekwencje wskutek ujawnienia pewnych informacji, np. o tolerowanych nieprawidłowościach będą robiły wszystko aby takich konsekwencji nie ponieść, lub przynajmniej je zminimalizować. Zwykle objawia się to niepamięcią świadków, czy też uczestników badanego zdarzenia.
Adresaci zaleceń profilaktycznych
Adresatem zaleceń mogą być różne podmioty i instytucje, także instytucje państwowe jak choćby ULC, czy PAŻP. W takim przypadku pojawia się kwestia doktryny i pewnego rodzaju podejścia do tego, czym jest państwo, czym jest urząd, a obywatel i jakie są między nimi wzajemne relacje. Jeżeli mówimy o prezesie ULC, który w tym przypadku jest podmiotem, a nie sam Urząd, to właśnie od niego jako obywatele oczekiwalibyśmy podjęcia przy użyciu wszelkich dostępnych i możliwych środków zabezpieczenia właściwego poziomu bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym, właściwej jakości przepisów i właściwego poziomu obsługi obywatela (czyt. Pilota i operatorów). Rola prezesa ULC nie może być sprowadzana tylko i wyłącznie do prowadzenia nadzoru nad lotnictwem, ale oczekiwanym jest także prowadzenie swego rodzaju dialogu z całym środowiskiem lotniczym. Jeśli nie będziemy tego postrzegać w takich kategoriach, to możemy popełnić poważny błąd przy ocenie roli i funkcji prezesa ULC, czy choćby Ministra ds. transportu. Z moralnego i społecznego punktu widzenia, zarówno jeden jak i drugi podmiot zobligowany podjąć wszelkie działania, jeżeli to tylko jest możliwe żeby wprowadzić zalecenie. Nie oznacza to jednak, że musi to zrobić, bo może mieć w tym zakresie jakiekolwiek ograniczenia. Należy pamiętać, że urzędnik działa w granicach i na podstawie prawa. Nawet jeżeli jakieś zalecenie jest świetnie zidentyfikowane, to czasem nie da się go wprowadzić, bo niezbędne jest do tego stworzenie odpowiednich narzędzi lub zmiana w rozporządzeniach, czy też ustawach. Wydaje się, że od urzędnika państwowego można oczekiwać, że podejmie wszelkie działanie by zalecenie zostało zrealizowane. Gdy jednak stwierdzi, że nie może tego zrobić z powodu jakichkolwiek ograniczeń powinien poinformować swoich przełożonych, że konieczne jest podjecie działania, które mu to umożliwią.
Kolejna kwestia, to ograniczenia, które występują w nas samych. Nie wszyscy mogą zgadzać się z kierunkiem proponowanych zaleceń. Zalecenia profilaktyczne są pewnym spojrzeniem na problem wynikającym z sumy doświadczeń członków PKBWL, z którym nie każdy musi się zgodzić. Należy również pamiętać, że taki sam materiał dowodowy analizowany przez różne grupy osób, posiadających zbliżoną wiedzę i doświadczenie, może prowadzić do wniosków inaczej formułowanych, lub w których to wnioskach inaczej zostaną „rozłożone akcenty”. To zupełnie naturalne i zrozumiałe, dlatego formułowane zalecenia mają właśnie charakter zaleceń, a nie rozkazu czy nakazu ich wprowadzenia. Zalecenia zawsze powinny być analizowane i wprowadzane zgodnie z duchem z jakim były formułowane. Dlatego też został wprowadzony przez Unie Europejską nowy system monitorowania wydanych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Analizując informacje zawarte w raportach końcowych z badania zdarzeń lotniczych można odnieść wrażenie, że wskazane w nich przyczyny są do siebie bardzo podobne. Nasuwa się więc pytanie, czy to może brak realizowania zaleceń profilaktycznych i fakt, że ograniczona grupa osób wyciąga z raportów jakiekolwiek wnioski powoduje ten stan. Pytanie o powtarzalność przyczyn wypadków, to w gruncie rzeczy pytanie o sens badania. Po co wydawać pieniądze i angażować tyle osób. Być może łatwiej i taniej byłoby wyciągnąć wnioski bez głębszej analizy. Poza tym zdecydowanie szybciej czyta się wnioski niż samą analizę. Powodem powtarzalności zdarzeń i wypadków lotniczych są głównie brak świadomości, brak egzekwowania obowiązków innych osób i swoich, brak nieuchronności kary i łatwość dostępu do lotnictwa, co sprawia, że nie ma barier, które weryfikują przydatność niektórych osób do prowadzenia tego typu działalności.
(...)
Paweł Kralewski
Tekst powstał przy współpracy Pani Agaty Kaczyńskiej, Sekretarz PKBWL
Koniec części I
Komisja nie wskazuje (narzuca) bezpośrednio działań, jakie powinny być podjęte przez poszczególnych adresatów tych zaleceń. Konkretne działania i zalecenia profilaktyczne konieczne do realizacji formułuje zwykle Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego lub sami ich adresaci. Często w zaleceniach pojawiają się wskazanie przyczyny takiego zdarzenia czyli np. słaba jakości programu szkolenia. Są to jednak sformułowania bardzo ogólne. Jeśli natomiast mówimy o konieczności wprowadzenia do programu szkolenia dodatkowego ćwiczenia, to są już konkrety. Zalecenia, jak sama nazwa wskazuje są formą sugestii, a nie nakazem - „miękkim sposobem wpływania na rzeczywistość”. PKBWL nie stara się i nie może egzekwować i w sposób konkretny wymagać określonych zachowań po to, by dać szansę na wprowadzenie zaleceń na tyle na ile jest to możliwe. To odbiorca musi przeanalizować na ile dane zalecenia jest w stanie zaimplementować. Wprowadzenie zaleceń w danej instytucji zawsze wiąże się z koniecznością podejmowania dodatkowych czynności, restrukturyzacją, czy też zmianą przyjętego systemu organizacyjnego i stosowanych procedur. Działania takie wymagają zaangażowania osób i środków, ale można tego uniknąć udając, że temat jest niezauważalny. Wiele rzeczy można widzieć, ale godzić się na taki stan rzeczy, bo tak jest wygodniej. Często wskazuje się, że przyjęty system organizacyjny nie działa prawidłowo, co oznacz, że nie są osiągane pożądane cele. Takie złe funkcjonowanie, może wynikać z różnych przyczyn. Z powodu np.:, że źle został zaprojektowany lub źle zrozumiany przez wykonawców. Dopóki rozumiemy czemu służyć mają działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych i istnieje wzajemna akceptacja ze środowiskiem w relacjach odbiorca zaleceń – komisja, to system poprawy bezpieczeństwa w lotnictwie działa poprawnie. Do zmian konieczna jest chęć współpracy. Jeśli tak nie jest, to nawet najlepiej sformułowane zalecenie profilaktyczne pozostaną bez odpowiedzi lub też zostaną wprowadzone w sposób karykaturalny.
Każda instytucja, która doszła do określonego poziomu organizacyjnego w naturalny sposób będzie bronić się przed zmianami. Ludzie działający wewnątrz niej dokonali tam często bardzo dużego wysiłku, żeby osiągnąć pewien stan organizacyjny i w pewnym momencie zaczynają się z tym miejscem (systemem) identyfikować. W związku z tym każda uwaga, która często niestety jest odbierana jako krytyka, a tak też traktowane są zalecenia, może być postrzegana przez nich jako porażka. Aby praca Komisji miała sens jako instytucja musi ona być rozumiana i akceptowana. Traktowana nie jako grupa osób, która wytyka błędy, ale jako podmiot, który pomaga zidentyfikować pewien obszar zagrożeń.
To, co PKBWL od wielu lat próbuje zmienić w świadomości środowiska lotniczego, to dostrzeganie rozdzielności między procedurą podejmowaną np. przez prokuratora, która prowadzi do ukarania za nieprawidłowości, a procesem badawczym, który prowadzi komisja w celach profilaktycznych. Dopóki nie zapanuje powszechne przekonanie o tym, że efekty jej pracy nie powinny być wykorzystywane przeciwko osobom, które z nią współpracują, do tego momentu zawsze będzie opór materii przed przekazywaniem istotnych informacji i brak zaufania. Przykładem jest choćby brak wprowadzenia zakazu dowodowego z raportu końcowego, tzn. niemożności wykorzystania go choćby w procesach sądowych.
W chwili obecnej raporty Komisji nie zawsze wykorzystywane są w celu, w którym zostały sporządzone. Jeśli sąd uzna, że raport może stanowić wiarygodny materiał dowodowy i jest on dla niego przekonujący, może zostać on przedstawiony zarówno przez stronę pozwaną, jak i pozywającą. W procesie karnym zarówno przez prokuratora jak i obrońcę. Dojście do prawdy podczas badania możliwe jest wyłącznie w sytuacji gdy współpraca ze strony osób uczestniczących w zdarzeniu i Komisji jest pełna i w pełni zrozumiała. W sytuacji, kiedy wykorzystywanie raportów i wniosków w nich sformułowanych do celów innych niż zapobieganie zdarzeniom w przyszłości nie jest zabronione sytuacja nieco się komplikuje. Z dużym prawdopodobieństwem osoby, które obawiają się ponieść negatywne konsekwencje wskutek ujawnienia pewnych informacji, np. o tolerowanych nieprawidłowościach będą robiły wszystko aby takich konsekwencji nie ponieść, lub przynajmniej je zminimalizować. Zwykle objawia się to niepamięcią świadków, czy też uczestników badanego zdarzenia.
Adresaci zaleceń profilaktycznych
Adresatem zaleceń mogą być różne podmioty i instytucje, także instytucje państwowe jak choćby ULC, czy PAŻP. W takim przypadku pojawia się kwestia doktryny i pewnego rodzaju podejścia do tego, czym jest państwo, czym jest urząd, a obywatel i jakie są między nimi wzajemne relacje. Jeżeli mówimy o prezesie ULC, który w tym przypadku jest podmiotem, a nie sam Urząd, to właśnie od niego jako obywatele oczekiwalibyśmy podjęcia przy użyciu wszelkich dostępnych i możliwych środków zabezpieczenia właściwego poziomu bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym, właściwej jakości przepisów i właściwego poziomu obsługi obywatela (czyt. Pilota i operatorów). Rola prezesa ULC nie może być sprowadzana tylko i wyłącznie do prowadzenia nadzoru nad lotnictwem, ale oczekiwanym jest także prowadzenie swego rodzaju dialogu z całym środowiskiem lotniczym. Jeśli nie będziemy tego postrzegać w takich kategoriach, to możemy popełnić poważny błąd przy ocenie roli i funkcji prezesa ULC, czy choćby Ministra ds. transportu. Z moralnego i społecznego punktu widzenia, zarówno jeden jak i drugi podmiot zobligowany podjąć wszelkie działania, jeżeli to tylko jest możliwe żeby wprowadzić zalecenie. Nie oznacza to jednak, że musi to zrobić, bo może mieć w tym zakresie jakiekolwiek ograniczenia. Należy pamiętać, że urzędnik działa w granicach i na podstawie prawa. Nawet jeżeli jakieś zalecenie jest świetnie zidentyfikowane, to czasem nie da się go wprowadzić, bo niezbędne jest do tego stworzenie odpowiednich narzędzi lub zmiana w rozporządzeniach, czy też ustawach. Wydaje się, że od urzędnika państwowego można oczekiwać, że podejmie wszelkie działanie by zalecenie zostało zrealizowane. Gdy jednak stwierdzi, że nie może tego zrobić z powodu jakichkolwiek ograniczeń powinien poinformować swoich przełożonych, że konieczne jest podjecie działania, które mu to umożliwią.
Kolejna kwestia, to ograniczenia, które występują w nas samych. Nie wszyscy mogą zgadzać się z kierunkiem proponowanych zaleceń. Zalecenia profilaktyczne są pewnym spojrzeniem na problem wynikającym z sumy doświadczeń członków PKBWL, z którym nie każdy musi się zgodzić. Należy również pamiętać, że taki sam materiał dowodowy analizowany przez różne grupy osób, posiadających zbliżoną wiedzę i doświadczenie, może prowadzić do wniosków inaczej formułowanych, lub w których to wnioskach inaczej zostaną „rozłożone akcenty”. To zupełnie naturalne i zrozumiałe, dlatego formułowane zalecenia mają właśnie charakter zaleceń, a nie rozkazu czy nakazu ich wprowadzenia. Zalecenia zawsze powinny być analizowane i wprowadzane zgodnie z duchem z jakim były formułowane. Dlatego też został wprowadzony przez Unie Europejską nowy system monitorowania wydanych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Analizując informacje zawarte w raportach końcowych z badania zdarzeń lotniczych można odnieść wrażenie, że wskazane w nich przyczyny są do siebie bardzo podobne. Nasuwa się więc pytanie, czy to może brak realizowania zaleceń profilaktycznych i fakt, że ograniczona grupa osób wyciąga z raportów jakiekolwiek wnioski powoduje ten stan. Pytanie o powtarzalność przyczyn wypadków, to w gruncie rzeczy pytanie o sens badania. Po co wydawać pieniądze i angażować tyle osób. Być może łatwiej i taniej byłoby wyciągnąć wnioski bez głębszej analizy. Poza tym zdecydowanie szybciej czyta się wnioski niż samą analizę. Powodem powtarzalności zdarzeń i wypadków lotniczych są głównie brak świadomości, brak egzekwowania obowiązków innych osób i swoich, brak nieuchronności kary i łatwość dostępu do lotnictwa, co sprawia, że nie ma barier, które weryfikują przydatność niektórych osób do prowadzenia tego typu działalności.
(...)
Paweł Kralewski
Tekst powstał przy współpracy Pani Agaty Kaczyńskiej, Sekretarz PKBWL
Koniec części I
źródło: dlapilota.pl
Komentarze
Prześlij komentarz