bezpieczeństwo lotnicze

czwartek, 9 lutego 2012

Edmund Klich odwołany z Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych

Uwzględniając wniosek całej Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, minister transportu Sławomir Nowak odwołał Edmunda Klicha z szefostwa i członkostwa w tej komisji. Nie oceniam jego działań, podstawą był tylko wniosek komisji - zapewnił w czwartek Nowak. Minister transportu może odwołać szefa lub członka PKBWL na wniosek komisji przyjęty bezwzględną większością głosów. Taki wniosek komisja przegłosowała w ubiegłą środę.

"W zasadzie nie było innego wyjścia, gdy komisja jednogłośnie podjęła taką decyzję. Wysłuchałem wszystkich stron i po wysłuchaniu uznałem, że nie ma możliwości polubownego rozstrzygnięcia sprawy" - powiedział Nowak. Jak mówił, jego poprzednik - minister Cezary Grabarczyk - miał nadzieję na zażegnanie konfliktowej sytuacji w komisji, a on już takiej nadziei nie ma - stąd decyzja.

Pracami Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, decyzją Nowaka, pokieruje na razie jej sekretarz Agata Kaczyńska. Kandydata na nowego przewodniczącego mają wyłonić sami członkowie komisji. Nowak podkreślił, że choć sam ma prawo wyznaczyć szefa komisji, to "w imię ustabilizowania sytuacji i zapewnienia możliwości profesjonalnej pracy komisji" zdecydował się na taki krok. Kandydat może się wywodzić z komisji lub spoza tego grona. Minister zaznaczył, że zależy mu na pełnej niezależności komisji i nie chciał nigdy wpływać na jej prace. Jak dodał, jego decyzja jest podyktowana tym, że chce, by nowy szef komisji miał "pełną legitymację jej członków do sprawowania tej funkcji". "Ostatnie lata nie były łatwym czasem dla tej komisji" - dodał Nowak.

Szef resortu nie chciał oceniać pracy Klicha ani jako szefa PKBWL, ani jako akredytowanego przy MAK - pozostawiając to "osądowi opinii publicznej". Zarazem - pytany o sprawę nagrywania przez Klicha swych rozmów z szefami MON i Sztabu Generalnego - Nowak przyznał, że ma "swój pogląd na temat jego pewnych działań i aktywności". Podkreślił jednak, że jego decyzja wynika jedynie z przesłanki formalnej - jaką był wniosek członków komisji. W czwartek resort ujawnił PAP treść wniosku komisji do Nowaka ws. odwołania Klicha. Wniosek sporządził członek komisji Tomasz Kuchciński. Jak napisała do Nowaka sekretarz komisji Agata Kaczyńska, w głosowaniu uzyskał on bezwzględną większość. W uzasadnieniu dokumentu czytamy, że wniosek spowodowany jest "całkowitą utratą autorytetu przez Edmunda Klicha, co uniemożliwia dalsze sprawowanie przez niego funkcji". Zarzucono mu "brak cech i umiejętności interpersonalnych", "ograniczone umiejętności w komunikowaniu się, prymitywne metody motywowania pracowników oraz - co najistotniejsze - częste kreowanie konfliktów, których nie jest w stanie rozwiązać".

W uzasadnieniu wniosku wymieniono trzy jego przyczyny: pierwsza to zachowanie Klicha po pierwszym głosowaniu w komisji nad jego odwołaniem (w styczniu 2011 r.), gdy Klich m.in. miał "w sposób impertynencki" wyrażać niezadowolenie z wyników tego głosowania i "urągać członkom komisji przywołując ich domniemane choroby". Podkreślono, że Klich nigdy nie wyraził ubolewania z powodu tych wydarzeń. Druga przyczyna to publiczne negatywne oceny pracy komisji, jakie miał wypowiadać E.Klich, co godziło w dobre imię członków komisji. Na końcu Kuchciński w przegłosowanym przez komisję wniosku uzasadnia go faktem nagrywania przez Klicha jego rozmów z ministrem obrony i szefem sztabu generalnego, co uznano za nieetyczne. "Fakt nagrywania konstytucyjnego ministra odpowiedzialnego za obronę naszego kraju i brak chociażby rumieńca wstydu z tego powodu, ostatecznie pogrzebało autorytet Edmunda Klicha" - napisano. Wcześniej, w czasie konferencji prasowej, Nowak uznał, że wniosek ten był podyktowany "relacjami interpersonalnymi" w gronie komisji. "Nie jest moją intencją wnikanie do wewnątrz tych relacji. Były skargi o mobbing, ale nie chcę w to wnikać" - zapewnił. "Myślę, że jemu też ta decyzja ulżyła" - mówił Nowak o swej decyzji ws. Klicha, z którym spotkał się jeszcze w czwartek przed konferencją.

"Jestem zadowolony, prawdopodobnie w najbliższym czasie sam bym zrezygnował. Nie da się pracować w takim środowisku, prawda?" - powiedział Klich po konferencji, spotkany przez dziennikarzy w gmachu resortu. Dalszych komentarzy odmówił. Wcześniej, po skierowaniu przez komisję wniosku do Nowaka, Klich twierdził, że komisja pod jego kierownictwem "znacznie zwiększyła swą efektywność, a badania wypadków lotniczych prowadzone są sprawnie i prowadzą do konkretnych wniosków". "Zrozumiałe, że wynikające stąd większe, ale racjonalne, obciążenie pracą poszczególnych członków komisji nie może budzić ich entuzjazmu" - oceniał. Zaznaczył, że pod jego kierownictwem PKBWL obecnie pracuje na bieżąco i nadrobiła zaległości w badaniu incydentów lotniczych.

Edmund Klich był przewodniczącym PKBWL od 2006 r. W styczniu 2011 r. ówczesny minister infrastruktury Cezary Grabarczyk powołał go na kolejną kadencję na tym stanowisku. Już wtedy odwołania przewodniczącego chcieli członkowie komisji, dwa tygodnie po decyzji Grabarczyka po raz pierwszy skierowali do ministra odpowiedni wniosek. Grabarczyk na odwołanie Klicha się nie zgadzał.

Komisja - obecnie działająca przy Ministerstwie Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej - bada wszystkie wypadki i poważne incydenty lotnicze, do których doszło na terenie Polski. Ma ustalać ich przyczyny i okoliczności, nie orzeka co do winy i odpowiedzialności, natomiast na podstawie wyników badań proponuje odpowiednie środki dla zapobiegania wypadkom w przyszłości. Raporty i zalecenia komisji stanowią podstawę do podjęcia przez prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzji ws. podjęcia działań profilaktycznych.

Przygodę z lotnictwem Klich rozpoczął w Centralnej Szkole Szybowcowej w Lesznie jako 15-letni uczeń liceum. Po maturze wybrał studia wojskowe w "Szkole Orląt" w Dęblinie. Poza dwuletnią służbą w jednostkach liniowych przez większość kariery był związany z tą uczelnią; był m.in. zastępcą komendanta wydziału lotniczego. W 1997 r. obronił w AON doktorat pt. "Kierunki Doskonalenia Działalności Służby Bezpieczeństwa Lotów w Siłach Zbrojnych RP". Od 2000 r. był inspektorem MON ds. bezpieczeństwa lotów. Na tym stanowisku odpowiadał za badanie wypadków w lotnictwie wojskowym i przewodniczył komisjom powoływanym do wyjaśnienia ich okoliczności. Po przejściu na emeryturę w 2003 r. został wiceprzewodniczącym "cywilnej" Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Po niemal trzech latach na tym stanowisku, w styczniu 2006 r. został szefem komisji. Wykłada w AON, do 2010 r. prowadził zajęcia także w "Szkole Orląt". Jest żonaty, ma dwóch synów i pięcioro wnuków. Większość kariery zawodowej 66-letni płk Edmund Klich poświęcił szkoleniu pilotów i badaniu wypadków lotniczych - najpierw w wojsku, potem w lotnictwie cywilnym. Choć w ostatnich latach wypowiadał się w mediach przy okazji niemal każdego głośnego incydentu lotniczego, szerzej znany stał się w 2010 r. Wówczas został polskim akredytowanym przy Międzypaństwowym Komitecie Lotniczym (MAK), który badał katastrofę smoleńską. Krótko stał też na czele polskiej komisji ustalającej przyczyny wypadku, ale zrezygnował, bo - jak mówił - nie był w stanie łączyć tej funkcji z pracami przy MAK. W ostatnich wyborach parlamentarnych Klich startował w Wielkopolsce do Senatu jako kandydat niezależny; uzyskał trzeci wynik w swoim okręgu (11 327 głosów) i mandatu nie zdobył.

źródło: PAP

poniedziałek, 30 stycznia 2012

Wypadki lotnicze w 2011 r. - biuletyn informacyjny

Urząd Lotnictwa Cywilnego opublikował zestawienie wypadków lotniczych z minionego roku, które były zgłoszone i zarejestrowane w systemie ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting System). Zadaniem Europejskiego Centrum Koordynacji Systemu Raportowania o Zdarzeniach Lotniczych (ECCAIRS), jest zbieranie informacji o zdarzeniach lotniczych w celu podniesienia świadomości i bezpieczeństwa użytkowników przestrzeni powietrznej oraz lepszego przepływu informacji pomiędzy krajami z niego korzystającymi.

Więcej o systemie, na stronie poświęconej temu narzędziu.

Zestawienie wypadków za rok 2011 uzyskanych od Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych zgodnie z art. 135a ust.2 Ustawy – Prawo Lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.) zgłoszonych w ramach obowiązkowego systemu powiadamiania, które zaistniały w i poza FIR Warszawa z udziałem:

statków powietrznych krajowych (*1) i obcych (*2)
statków powietrznych krajowych (*1) poza granicami Polski
statków powietrznych wyprodukowanych w Polsce i zarejestrowanych/ewidencjonowanych w innych państwach

(*1) – statki powietrzne, które są w Polsce: zarejestrowane, podlegają ewidencji, wyłączone z obowiązku ewidencjonowania.
(*2) – statki powietrzne, które występują w rejestrach lub ewidencji innych państw.

Kwalifikowania zdarzeń lotniczych oraz ustalenia przyczyn wypadku bez orzekania o winie i odpowiedzialności dokonuje wyznaczony dla danego kraju organ, na którego terenie zaistniało zdarzenie. W Polsce taką funkcję pełni Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL).

Zestawienie wypadków za rok 2011

W załączniku 2 znajdują się zalecenia oraz informacje o podjętych przez ULC działaniach profilaktycznych. Zestawienie ujmuje zalecenia i działania profilaktyczne w stosunku do wypadków z lat ubiegłych, do których raporty końcowe zostały opublikowane przez PKBWL w roku 2011.

Zestawienie zaleceń i działań profilaktycznych za rok 2011

Dla wypadków lotniczych zaistniałych w 2011 roku, których badanie zostało zakończone ustalono następujące grupy przyczynowe (*3) (stan na 12.01.2012 r.)

Grupa przyczynowa	Liczba
H4 - błędy proceduralne	6
H1 - błędy umyślne	4
U - umorzone

(*3) – Zarządzenie nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych

Źródło: Urząd Lotnictwa Cywilnego

środa, 25 stycznia 2012

Statystyka : zdarzenia lotnicze związane z utratą łączności

Dość częstym, ale w większości przypadków niegroźnym czynnikiem zagrażającym bezpieczeństwu w powietrzu, jest utrata łączności radiowej oraz jej zamierzony lub niezamierzony brak. Wśród zdarzeń lotniczych badanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, z których raporty opublikowane zostały na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl, brak jest na szczęście zdarzeń zakończonych tragicznie, jednakże problemu braku lub utraty łączności nie można bagatelizować.

Łączność radiowa umożliwia sprawne i bezpieczne poruszanie się w przestrzeni powietrznej i jest podstawową kwestią umożliwiającą skoordynowanie coraz to większego natężenia ruchu statków powietrznych. Zgodnie z dostępnymi raportami, brak łączności był powodowany zarówno błędami pilotów, kontrolerów czy obsługi na lotniskach, jak również często niesprawnością sprzętu. W niektórych przypadkach nie ustalono jego przyczyny.

Wśród przyczyn utraty łączności lub braku jej nawiązania w badanych przez PKBWL incydentach znalazły się:

pagórkowaty teren (zakłócenia)
wadliwe słuchawki dowódcy statku powietrznego
nieustalona usterka bloku radiostacji
nieskontrolowanie przez pilotów panelu wyświetlacza radia po zakończeniu nadawania
brak kontroli okresowej stanu i konserwacji przycisku nadawania radia
nieprzestrzeganie przepisów i brak znajomości obowiązujących procedur
niewłaściwe obsługiwanie radiostacji i prowadzenie korespondencji radiowej (kierowca samochodu)
niewłaściwe prowadzenie korespondencji radiowej przez kontrolera ruchu lotniczego
niewłaściwy monitoring częstotliwości radiowych przez załogę samolotu
nawiązanie łączności z niewłaściwym sektorem ATC
niesprawność techniczna radiostacji używanej przez operatora pojazdu
nieutrzymywanie przez pilota samolotu ciągłego nasłuchu na właściwym kanale łączności fonicznej oraz niezgłaszanie swojej pozycji organowi zapewniającemu informację powietrzną
wyciszenie radia przez ucznia pilota
wykonywanie lotu przez ucznia-pilota bez łączności z kontrolerem
nieprawidłowe manipulowanie przełącznikami na panelu audio
niewłaściwe słuchanie readback’ów i podpisów stacji nadawczych
błąd identyfikacji - przypisanie do pojedynczego track'u dwóm obcym stacjom nadawczym

Okoliczności sprzyjające zdarzeniom związanym z brakiem łączności radiowej:

brak sprawdzenia łączności radiowej po dłuższym braku słyszalnej korespondencji
niekorzystanie w trakcie lotu z map trasowych, na których umieszczone są częstotliwości radiowe właściwych sektorów ATC
niewłaściwy wybór częstotliwości oraz brak jej weryfikacji przez członków załogi
niewłaściwy odbiór zezwolenia przy jednoczesnym braku wzajemnego zweryfikowania jego poprawności przez członków załogi
niewłaściwe przekazanie zezwolenia przez ATC
brak przypomnienia, drogą radiową z odpowiednim wyprzedzeniem, uczniowi-pilotowi przez instruktora nadzorującego loty szybowcowe o nakazie lądowania przed godziną rozpoczęcia aktywności CTR
brak oznakowania drogi technicznej, wskazującego odległość bezpieczną od drogi startowej

Niektóre zalecenia PKBWL:

omówić specyficzne uwarunkowanie wykonywania lotów w obowiązującej przestrzeni powietrznej (MATZ lub CTR), w kontekście zaistniałego incydentu
uzgodnić zasady wykonywania lotów szybowcowych na lotnisku EPBY
opracować i wdrożyć odpowiednie procedury postępowania w przypadku, gdy załoga samolotu nie stosuje się do zapisów AIP Polska, a także nie utrzymuje stałej dwukierunkowej łączności radiowej z organem kontroli lotniska
wprowadzić obowiązek używania przez personel operacyjny organów służb ruchu lotniczego osobistych słuchawek nagłownych na stanowiskach radarowych podczas pracy
zwrócić uwagę pilotom, by bacznie zwracali uwagę na prawidłowe ustawienie przełączników na panelu sterowania audio
z materiałami zdarzenia zapoznać personel organów kontroli lotniska (TWR), ze zwróceniem szczególnie uwagi na obowiązek odsłuchiwania („readback’u”) wydanego zezwolenia i odpowiednio wcześniejszego przekazywania na łączność z kontrolerem TWR statków powietrznych
rozważyć wprowadzenie następującego modelu pracy na TWR EPWA: operator DEL – pracuje w słuchawkach, kontrolerzy GND i TWR – pracują bez słuchawek

źródło: dlapilota

czwartek, 19 stycznia 2012

"Powodzenia" - wywiad z kontrolerem ruchu lotniczego

Jego słowo "powodzenia "usłyszała cała Polska. W studiu Dzień Dobry TVN goszczono kontrolera ruchu lotniczego Wieży Kontroli Ruchu Lotniczego warszawskiego lotniska Chopina Pana Macieja Szczukowskiego. Kiedy zorientował się, że lądowanie Boeinga 767 nie będzie zwykłym lądowaniem? W jakim tempie docierały do niego kolejne informacje o awarii samolotu?

Zapraszam do obejrzenia wywiadu z naszym kolagą Maciejem Szczukowskim

źródło: ddtvn

piątek, 23 grudnia 2011

System zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym w SZ RP

O ile wypadki lotnicze spowodowane przez niedoskonałości w działaniu organów służb ruchu lotniczego są relatywnie rzadkie, to konsekwencje takich wypadków są potencjalnie katastrofalne. Aneks 11 ICAO - „Służby ruchu lotniczego” stawia wymóg, by organy służb ruchu lotniczego w celu zapewnienia bezpieczeństwa świadczonych służb ruchu lotniczego wdrożyły zatwierdzony system zarządzania bezpieczeństwe. System zarządzania bezpieczeństwem zapewnia możliwość identyfikacji rzeczywistych i potencjalnych zagrożeń dla bezpieczeństwa oraz realizację działań naprawczych, a stałe monitorowanie zapewnia osiągnięcie akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa.

W związku z tym bezpieczeństwo w służbach ruchu lotniczego wymaga systematycznego podejścia do zarządzania bezpieczeństwem, a stosowane przez organy służb ruchu lotniczego systemy muszą zapewnić wielostopniową ich ochronę dzięki takim elementom jak:

a) surowe kryteria wyboru i szkolenia kontrolerów,
b) wyraźnie określone normy, np. kryteria separacji,
c) surowe przestrzeganie standardowych procedur operacyjnych,
d) szeroka współpraca z innymi dostawcami służb ruchu lotniczego oraz dostawcami CNS,
e) wykorzystanie nowości technicznych,
f) stały system oceny, monitorowania i doskonalenia.

W celu zapewnienia wymaganego poziomu bezpieczeństwa w lotnictwie SZ RP konieczne jest zatem zastosowanie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym (SMS, ang. Safety Management System) , który obejmowałby:
1. zarządzanie przestrzenią powietrzną, zarządzania przepływem ruchu lotniczego oraz zarządzanie służbami ruchu lotniczego w przestrzeni kontrolowanej MCTR/MTMA i niekontrolowanej MATZ oraz innej delegowanej lotniskowym organom służb ruchu lotniczego;
4. zabezpieczenie techniczne NEZL i łączność (CNS, ang. Communication Navigation Surveilance,)
5. operacje lotniskowe (obsługa lotniska, utrzymanie gotowości eksploatacyjnej lotniska, zabezpieczenie i ochrona lotniska).

Podstawą opracowania i wdrożenia Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym powinna być Deklaracja Bezpieczeństwa, stanowiąca narzędzie dla zapewnienia bezpiecznej, płynnej i efektywnej żeglugi wojskowych statków powietrznych. Deklaracja Bezpieczeństwa to niezbędny i podstawowy element, określający wolę i determinację najwyższych przełożonych i całego personelu w działania zapewniające dążenia wszystkich do zapewnienia bezpieczeństwa operacji lotniczych. Jest wskazane by Deklarację Bezpieczeństwa i jej cele ustanowiła i wdrożyła w lotnictwie wszystkich rodzajów SZ RP osoba z jak najwyższego kierownictwa SZ RP.

Cele zdefiniowane w Deklaracji Bezpieczeństwa byłyby realizowane poprzez ciągłe podnoszenie efektywności w odniesieniu do:

1.    zapewniania służb ruchu lotniczego przez Lotniskowe Organy Służb Ruchu Lotniczego;
2.    zapewnienia sprawności infrastruktury NEZL i łączności;
3.    dostarczania informacji lotniczej i meteorologicznej;
4.    zapewnienia bezpieczeństwa zabezpieczenia operacji lotniskowych i logistyki lotnisk

Cele te byłyby realizowane poprzez:
1. ciągłe doskonalenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym
2. ciągłe doskonalenie systemu zarządzania jakością
3. zapewnienie wymaganych kompetencji personelu związanego ze służbami ruchu lotniczego i personelu pracującego na rzecz organów służb ruchu lotniczego ( NEZL, łączność, techniczne, obsługi lotniska)
4. podnoszenie świadomości całego personelu wpływu na bezpieczeństwo i realizację zadań szkoleniowych
5. działania zmierzające w kierunku organizacyjnego i strukturalnego podnoszenia efektywności i bezpieczeństwa w ruchu lotniczym
6. zaangażowanie personelu dowódczego różnych szczebli oraz personelu operacyjnego w identyfikację zagrożeń i działania mające na celu identyfikację zagrożeń i minimalizowanie ryzyka

W celu określenia wszystkich aspektów Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym niezbędne jest opracowanie i stosowanie Instrukcji Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym lotnictwa Sił Zbrojnych RP. Celem Instrukcji byłoby określenie terminologii, podstaw prawnych, metodyki i narzędzi do jej ciągłego funkcjonowania oraz określenia zadań personelu SZ RP w celu realizacji zadań określonych w Deklaracji Bezpieczeństwa. Szczegółowymi celami Instrukcji byłoby określenie trybu postępowania w zakresie:
a) wdrożenia zasad postępowania dotyczącego składania zgłoszeń o wypadkach i incydentach w ruchu lotniczym oraz zdarzeniach technicznych,
b) badania zdarzeń w zarządzaniu ruchem lotniczym oraz badanie zdarzeń technicznych,
c) podnoszenia świadomości personelu w zakresie zgłaszania informacji o wypadkach, incydentach w zarządzaniu ruchem lotniczym oraz zdarzeniach technicznych;
d) przeglądów bezpieczeństwa,
e) monitoringu zagrożeń bezpieczeństwa,
f) analizy i oceny bezpieczeństwa oraz ograniczania ryzyka,
g) podnoszenia świadomości personelu w zakresie rozpowszechniania doświadczeń pochodzących z badania zdarzeń,
h) podnoszenia poziomu bezpieczeństwa,
i) oceny poziomu zagrożeń i wdrażania stosownych środków zmniejszania poziomu ryzyka,
j) regularnych przeglądów poziomu bezpieczeństwa,
k) dokumentowania występujących zagrożeń i podejmowanych działań zaradczych               w celach analitycznych i szkoleniowych.
l) woli i zasad stosowania w całym środowisku lotniczym tzw. „just culture”

Narzędziem identyfikacji zagrożenia, jego oceny i klasyfikacji, minimalizacji ryzyka do akceptowalnego poziomu zanim zmiana do systemu zarządzania ruchem lotniczym zostanie wprowadzona jest analiza i ocena bezpieczeństwa. Przyszła Instrukcja zarządzania bezpieczeństwem w służbach ruchu lotniczego lotnictwa SZ RP musi określić schemat jej przeprowadzania oraz wskazać na metody łagodzenia ryzyka, wprowadzić schemat klasyfikacji ryzyka stanowiący podpowiedź czy zidentyfikowane ryzyko jest dopuszczalne lub niedopuszczalne, albo wymaga zastosowania środków minimalizacji ryzyka.

Analizie i ocenie znaczenia dla bezpieczeństwa podlegać powinny zmiany operacyjne, organizacyjne i techniczne w systemie ATM oraz zmiany mogące mieć wpływ na ten system, a także odstępstwa od przepisów ICAO i obejmują one:

a) cały okres użytkowania systemu (począwszy od wstępnego planowania i stawiania wymagań operacyjnych, poprzez pracę operacyjną i utrzymanie, a kończąc na wycofaniu z użycia) oraz
b) naziemne i pokładowe części systemu zarządzania ruchem lotniczym, poprzez współpracę wszystkich zainteresowanych stron, oraz
c) wszystkie trzy odrębne czynniki w zarządzaniu ruchem lotniczym (czynnik ludzki, procedury operacyjne i sprzęt wraz z oprogramowaniem) oraz wzajemne oddziaływania pomiędzy rozpatrywanym elementem, a pozostałymi częściami składowymi systemu zarządzania ruchem lotniczym.

Po wprowadzeniu zmiany do systemu zarządzania ruchem lotniczym (ATM) i zaakceptowanych odstępstw od przepisów ICAO, należy monitorować bezpieczeństwo całego systemu, a w szczególności czy zastosowane środki wprowadzone w celu łagodzenia ryzyka spełniają swoją funkcję lub czy wymagają ponownego rozpatrzenia i ponownej analizy bezpieczeństwa, włącznie z wycofaniem zastosowanej zmiany do systemu ATM.

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż zarządzanie ryzykiem i wykonywanie analiz i oceny bezpieczeństwa nie będzie miało właściwego zastosowania i nie spełni zakładanych celów, jeżeli nie będzie miało rzetelne zastosowanie zapisów dotyczących składania zgłoszeń zdarzeń nieprawidłowości w ruchu lotniczym, zgłoszeń wtargnięcia na drogę startową i zgłoszeń zdarzeń ATM/CNS. Świadomość i kultura bezpieczeństwa oraz przyjęty system zapewnia nie tylko zapewnienie o takiej kulturze bezpieczeństwa, która nie karze za składanie zgłoszeń i zachęca personel do identyfikacji zagrożeń, a raczej nie zgłoszenie zaistniałych zdarzeń, tak jak to w tej chwili ujmuje IRL-2010, ma swoje negatywne konsekwencje. Nie trzeba dodawać dobitnie, iż to całkiem odmienna filozofia od tej która panuje w naszym środowisku od lat.

W ramach funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym (SMS, ang. Safety management system) dowództwa, nadrzędny organ zarządzania ruchem lotniczym tj. Szefostwo Służby Ruchu Lotniczego Sił Zbrojnych RP i Dowódcy Baz Lotniczych, powinni zapewnić właściwie wyszkolony, zmotywowany, wykwalifikowany oraz, tam gdzie jest to wymagane, licencjonowany personel. Niezbędne stanie się powołanie w strukturze SSRL SZ RP wydziału zajmującego się Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w ruchu lotniczym z zadaniem rozwoju i utrzymania SMS. Można także zastanowić się, czy nie przydaliby się specjaliści ruchu lotniczego w komórkach BL różnych szczebli, włącznie z Inspektoratem MON ds. BL, a także nad umiejscowieniem samego SSRL SZ RP w strukturze Sztabu Generalnego lub jako inspektoratu MON. Dodatkowo, podejmowane działania dowództw SP, MW i WL oraz SSRL SZ RP powinny zapewnić ich zaangażowanie oraz zaangażowanie Dowódców Baz Lotniczych (jednostek lotniczych) i innych zaangażowanych w działania związane z ruchem lotniczym, w zarządzanie bezpieczeństwem.

Istotnym, choć tylko jednym z elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem, jest przeprowadzanie analizy i oceny bezpieczeństwa, w tym identyfikację i ograniczanie ryzyka. Należy zatem zapewnić ocenianie zmian w systemach zarządzania ruchem lotniczym pod względem ich znaczenia dla bezpieczeństwa oraz klasyfikowanie funkcji systemu zarządzania ruchem lotniczym pod względem ich wpływu na bezpieczeństwo. Jeżeli, na podstawie oceny ryzyka, okaże się to konieczne, należy podjąć działania profilaktyczne dotyczące zagrożeń spowodowanych wprowadzeniem zmian w systemie zarządzania ruchem lotniczym. Takie analizy i przeglądy bezpieczeństwa powinny zostać wpisane na stałe do działań podmiotów odpowiedzialnych za bezpieczeństwo lotów w celu rekomendowania koniecznych zmian, jak również dla informowania o poziomie bezpieczeństwa w ich obszarach odpowiedzialności oraz dla potwierdzania zgodności istniejącego stanu z zagrożeniami odpowiednich części systemu zarządzania bezpieczeństwem.

Podczas funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem należy zapewnić niezwłoczne zbadanie i podjęcie niezbędnych działań wobec operacyjnych lub technicznych zdarzeń w zarządzaniu ruchem lotniczym, wpływających w istotny sposób na bezpieczeństwo. Wszystkie podjęte działania powinny być rejestrowane. Prowadzenie rejestrów wskaźników bezpieczeństwa, jako dowodów na zapewnienie bezpieczeństwa, w celu przedstawienia wszystkim organom i osobom związanym z dostarczaniem usług w zakresie zarządzania ruchem lotniczym, a także w celu przedstawienia ich nadrzędnemu organowi wydającemu przepisy w zakresie bezpieczeństwa zarządzania ruchem lotniczym, a także zapewnić prowadzenie dokumentacji wyników i wniosków na podstawie oceny i ograniczania ryzyka dla nowych systemów lub zmian w już istniejących systemach mających wpływ na bezpieczeństwo. Wreszcie, nie mniej istotnym, jest zapewnienie rozpowszechniania w lotnictwie SZ RP, na poziomie dowódczym i operacyjnym, wniosków wynikających z badania zdarzeń mających wpływ na bezpieczeństwo oraz z innych działań w zakresie bezpieczeństwa.

Wszystkie działania powinny być podejmowane tak, by zachęcić cały personel dowódczy i operacyjny do współpracy w zakresie zgłaszania nieprawidłowości i propozycji rozwiązań zidentyfikowanych zagrożeń.

Utrzymanie wysokich standardów w służbach ruchu lotniczego implikuje stosowanie programu nadzoru nad działaniami wszystkich kontrolerów ruchu lotniczego, a także służb wspomagających ich działania oraz służb lotniskowych, jak również niezawodnością i działaniem używanego przez nich sprzętu. Celem nadzoru bezpieczeństwa nad służbami ruchu lotniczego jest sprawdzenie, czy realizowane są:

a) normy i zalecane metody postępowania oraz procedury,
b) legislacja i przepisy,
c) krajowe i międzynarodowe najlepsze praktyki.

Metody nadzoru bezpieczeństwa mogą obejmować inspekcje bezpieczeństwa i/lub audyty bezpieczeństwa przeprowadzane we właściwych komórkach organizacyjnych. Nadzór bezpieczeństwa powinien także obejmować systematyczny przegląd istotnych zdarzeń związanych z bezpieczeństwem. Należy podkreślić, iż audyty bezpieczeństwa są jednym z najważniejszych elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem. Procedury nadzoru bezpieczeństwa powinny być znormalizowane oraz udokumentowane, aby zapewnić konsekwencję w ich stosowaniu. Personel SZ RP odpowiedzialny za funkcje nadzoru musi posiadać dobrą wiedzę, a najlepiej, praktyczne doświadczenie w zakresie procedur zarządzania bezpieczeństwem.

Doc 4444 Zarządzanie Ruchem Lotniczym stawia wymóg, by przeglądy bezpieczeństwa organów służb ruchu lotniczego były przeprowadzane regularnie i systematycznie przez wykwalifikowany personel posiadający pełne zrozumienie procedur, praktyk i czynników wpływających na działanie człowieka w środowisku zapewniania służ ruchu lotniczego. Doc 4444 stawia również wymóg, by dane wykorzystywane w programach monitorowania bezpieczeństwa zbierane były z możliwie największej liczby źródeł, jako że konsekwencje konkretnych procedur lub systemów dla bezpieczeństwa mogą nie być znane do czasu wystąpienia wypadku. W związku z powyższym, program audytu powinien obejmować obszary wzajemnego oddziaływania pomiędzy wszystkimi użytkownikami systemu służb ruchu lotniczego, użytkownikami statków powietrznych, zarządzającymi lotniskami oraz wszystkimi służbami wspomagającymi działanie organów służb ruchu lotniczego.

W lotnictwie SZ RP brakuje w tej chwili przepisów, które opisywałyby całość systemu bezpieczeństwa operacji lotniczych. Instrukcja Ruchu Lotniczego w Siłach Zbrojnych RP - IRL 2010 sygnalizuje wiele z elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym. W tym zakresie stanowi ona silną wolę tego środowiska, które to samo doprowadziło do takich zapisów, a tym samym stanowi dobry zalążek przyszłej Instrukcji Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym, która to musi uzupełnić istniejący system BL w lotnictwie SZ RP. Stanowiłaby ona konieczne uzupełnienie troski o bezpieczeństwo z punktu widzenia organów służb ruchu lotniczego dotyczącej ruchu wojskowych statków w przestrzeni powietrznej i otrzymywane przez załogi lotnicze „usługi” w postaci służb ruchu lotniczego. Podmioty zapewniające te służby muszą posiadać system zarządzania bezpieczeństwem by ryzyko operacji lotniczych i własnego funkcjonowania identyfikować jeszcze zanim wprowadzi się zmianę do „środowiska ich działalności”, łagodzić to ryzyko do minimalnego poziomu albo w ogóle zmian nie wprowadzać, gdy na etapie ich analizy i oceny ryzyka okażą się nie wystarczająco bezpieczne.

Podczas funkcjonowania systemu muszą istnieć czynniki weryfikujące, przy czym bardzo istotna jest sama świadomość samego personelu oraz wszystkich przełożonych, powagi i znaczenia „dbania” o bezpieczeństwo oraz ciągłe jego monitorowanie i zgłaszanie czynników mających wpływ na bezpieczeństwo, jak i samych przesłanek i zdarzeń. W tym aspekcie, już teraz Instrukcja Ruchu Lotniczego w Siłach Zbrojnych RP - IRL 2010 :
- wprowadza zasady weryfikacji a także zawieszania i odbierania uprawnień kontrolerów ruchu lotniczego, które dokonywane są poprzez certyfikowany przez władzę państwową czyli Urząd Lotnictwa Cywilnego ULC podmiot szkolenia lotniczego,
- określa zasady podtrzymywania uprawnień i utrzymywania wymaganego poziomu kompetencji kontrolerów ruchu lotniczego
- wprowadza pojęcie i zasady stosowania oceny techniki pracy kontrolerów ruchu lotniczego
- określa nowy system szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego zgodny z wymaganiami EUROCONTROL
- wprowadza obowiązkowy system zgłaszania informacji o wypadkach i incydentach w ruchu lotniczym oraz zdarzeniach technicznych mających znaczenie dla zapewnianych służb ruchu lotniczego
- szczegółowo podaje zdarzenia, które podlegają zgłaszaniu obowiązkowemu oraz publikuje formularze zgłoszeń zdarzeń w ruchu lotniczym podlegające zgłaszaniu obowiązkowemu i dobrowolnemu.
- określa definicje klas zagrożeń związanych z degradacją systemu zarządzania ruchem lotniczym
- wprowadza dobrowolny i zarazem poufny system zgłaszania informacji o incydentach. W tym systemie oprócz zgłoszenia zdarzenia, które wystąpiło, a którego składający był świadkiem, można zgłaszać takie, które nie są incydentami, ale mogą do nich doprowadzić.

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż ten ostatni w sposób istotny wpływa na identyfikację zagrożeń oraz zastosowanie działań redukujących ryzyko i odpowiednich szkoleń personelu. Zgodnie z IRL-2010, informacje z jednego i drugiego systemu są rejestrowane przez Szefa SSRL SZ RP i zgłaszane Inspektoratowi MON ds. BL w celu właściwej ich interpretacji oraz podjęcia zaleceń i szkoleń profilaktycznych oraz redukujących ryzyko ich występowania w przyszłości. W tych systemach istotne jest by każdy składający zgłoszenie otrzymywał potwierdzenie odebrania jego zgłoszenia oraz „był świadkiem i uczestnikiem” podjętych w tym zakresie działań.

gregnavy

środa, 30 listopada 2011

Wypadki śmigłowców - statystyki 2010 - 2011

W latach 2010-2011 miało miejsce 29 zdarzeń lotniczych (incydentów i poważnych incydentów) badanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, które dotyczyły śmigłowców. Żaden z incydentów nie był katastrofalny w skutkach dla załogi i pasażerów.Typy statków powietrznych, których one dotyczyły to: Eurocopter EC 120, Eurocopter EC120B, Eurocopter EC135, Eurocopter EC135 P2+, Eurocopter 130, MI-2 Plus, MI-2, Bell 472, Bell 407, Robinson R-44 Raven, Robinson R44.

Większość przyczyn tych incydentów tkwi w błędach technicznych, zanieczyszczeniu paliwa lub błędów w pilotażu, a gro zaleceń PKBWL ucieka się do poprawy wiedzy i edukacji załogi oraz personelu technicznego obsługującego śmigłowce.

Wybrane przyczyny:

uszkodzenie Głównej Skrzynki Rozdzielczej Akumulatora (Battery Master Box)
niewłaściwy podział uwagi przez załogę, podczas wykonywania zakrętu

zanieczyszczenie paliwa lotniczego smarem litowym Statoil UniWay Li 62, który był używany do smarowania pompy paliwowej, zabudowanej w agregacie wydawczym przyczepy-cysterny typu 554
uszkodzenie układu scalonego U800, odpowiedzialnego za sterowanie sygnałami wejściowymi i wyjściowymi
uderzenie łopaty o miękki obiekt (fragment folii lub tkaniny), poderwany przez wirnik podczas fazy startu lub lądowania

zanieczyszczenie czujnika opiłkami, powstałymi w wyniku docierania się
instruktor, kontrolując start pilota szkolonego, odruchowo ściągnął drążek na siebie, w wyniku przesunięcia się nieprawidłowo zablokowanego fotela
błąd popełniony przez ucznia-pilota podczas przyziemienia śmigłowca
błąd w technice pilotowania, polegający na niekontrolowaniu wysokości podczas podejścia do lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym wskutek nagłego pogorszenia warunków atmosferycznych
wada konstrukcyjna łopaty wirnika głównego śmigłowca, polegająca na nieodpowiednim uszczelnieniu pokrywy masy wyważającej
nieuprawniony wlot w przestrzeń kontrolowaną CTR EPWA z powodu omijania mgły oraz niewykonywanie poleceń informatora FIS Sektor Warszawa, korygujących kierunek lotu w celu jak najszybszego opuszczenia tej przestrzeni

niedokładny przegląd z powietrza planowanego miejsca lądowania oraz nieuwaga pilota podczas wykonywania manewru
usterka w obwodzie skrzynki rozruchowej PSG-14A i wyłącznika krańcowego A-802A

przeciągnięcie wirnika nośnego śmigłowca podczas startu, co doprowadziło do twardego lądowania na lewą płozę podwozia głównego w wyniku czego nastąpiło jej uszkodzenie
kolizja z ptakiem (prawdopodobnie gołębiem) na wysokości ok. 500 stóp
wada materiałowa odlewu przekładni lub niewłaściwa obróbka mechaniczna korpusu

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

zamontowanie w instalacji paliwowej śmigłowca papierowych filtrów paliwa, niezgodnie z wymaganiami producenta silników P&W
nieprawidłowa ocena, stopniowo pogarszających się warunków pogodowych podczas lotu
zbyt późno podjęta decyzja o lądowaniu zapobiegawczym w terenie przygodnym
brak wyraźnego kontrastu optycznego przeszkody terenowej, która zlała się w polu widzenia pilota z tłem podłoża, co w danej fazie lotu mogło znacznie utrudnić jej zauważenie
tylny, niespodziewany podmuch wiatru w warunkach górskich
ciężar śmigłowca, zbliżony do maksymalnej masy startowej

Przyglądając się poniższej tabeli - rozkład incydentów w roku nie sugeruje wpływu czynników meteorologicznych na zaistnienie zdarzenia. PKBWL wymienia czynniki pogodowe, jako okoliczności sprzyjające, jedynie w dwóch przypadkach. W kwietniu, kiedy było najwięcej zdarzeń z udziałem śmigłowców - czynniki meteorologiczne nie były wymieniane ani jako okoliczności sprzyjające ani jako przyczyny.

Miesiąc	Liczba incydentów
styczeń	1
luty	2
kwiecień	6
maj	2
czerwiec	1
lipiec	1
sierpień	3
wrzesień	3
październik	4
listopad	3
grudzień	3

Zalecenia profilaktyczne:

Zapoznanie z zaistniałym zdarzeniem personelu latającego SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe oraz przeprowadzenie zajęć w ramach szkoleń okresowych na temat: Zasady tankowania statków powietrznych w SP ZOZ LPR”, „Procedury w Sytuacjach Awaryjnych” w przypadku sygnalizacji niesprawności systemu FADEC
Wstrzymanie pilota w wykonywaniu lotów do czasu przeprowadzenia w Ośrodku Szkolenia Lotniczego SP ZOZ LPR zajęć teoretycznych i zaliczenia sesji symulatorowej oraz omawianie powyższego zdarzenia w ramach szkoleń okresowych
Sprawdzić i wymienić filtry paliwa
Na szczeblu SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe należy opracować i wdrożyć zasady odczytywania i ewidencji danych eksploatacyjnych podczas każdego przeglądu serwisowego śmigłowca, ponieważ w urządzeniach VEMD przechowywane są dane o wielkościach i sumach czasów przekroczeń momentu masztu, które są niezbędne do określenia zdatności śmigłowca do lotu.
Nanieść na płatowcach wszystkich eksploatowanych w LPR śmigłowców, znaczniki pozycji kołków szybkozłącznych, w jakiej powinny się znajdować, przy prawidłowo zamkniętych drzwiczkach przedziału akumulatora
Przypomnieć użytkownikom (pilotom, ratownikom i mechanikom) EC 135 o przestrzeganiu właściwej kolejności podłączania napięcia z EPU do instalacji elektrycznej śmigłowca.
Ze zdarzeniem zapoznać personel latający SP ZOZ LPR. Do „CHECK LIST”, w miejscu gdzie opisane jest sprawdzenie blokady foteli, dopisać punkt: sprawdzić zablokowanie, dokonując próby siłowego przesunięcia fotela
Przeprowadzenie przez instruktora dodatkowych zajęć teoretycznych ze szkolonym pilotem z zakresu niezaliczonego ćwiczenia w wymiarze 2 godzin; Wykonanie dodatkowych lotów doszkalających w wymiarze 1 godz. 45 min.
Śmigłowiec poddać szczegółowemu nadzorowi przez wyznaczoną grupę personelu SOT w Szczecinie
Omawiać procedurę sprawdzania łopat pod kątem ewentualnych odgnieceń lub wybrzuszeń powierzchni łopaty na szkoleniach personelu latającego i technicznego, prowadzonych według przyjętego harmonogramu szkoleń okresowych.
Na wszystkich ,,śmigłowcach Mi-2 eksploatowanych w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, jednorazowo sprawdzić zabezpieczenie nakrętek kontrujących śruby regulacyjne ograniczników wychylenia drążków sterowych przed samoczynnym odkręcaniem. Dodatkowo zaznaczyć położenie śrub i nakrętek względem siebie i wsporników drążka, czerwona farbą. O zaistniałym zdarzeniu powiadomić „PZL-Świdnik” S.A.
Zespół Przeglądów Bezpieczeństwa przeprowadzi celowy przegląd bezpieczeństwa w organach FIS EPWA / TWR EPWA / APP EPWA w zakresie zasad współpracy i praktyk dotyczących koordynacji lotów VFR – Ratownik
Zaistniały incydent omówić z pilotami, szczególną uwagę zwracając na przegląd z powietrza wybranych, przygodnych miejsc do lądowania pod kątem przeszkód terenowych
Zaistniały incydent omówić z personelem latającym, szczególną uwagę zwracając na charakterystykę zjawisk meteorologicznych występujących w górach oraz dokładną analizę warunków pogodowych podczas planowania lotów w warunkach górskich

Propozycje zmian systemowych:

Opracować w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe procedurę konserwacji i kontroli pomp paliwa RVP20, zamontowanych w agregatach wydawczych przyczepy-cysterny typu 554
Po zajęciu oficjalnego stanowiska i wypracowaniu stosownych zaleceń przez „PZL-Świdnik” S.A., SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wdroży ustalenia systemowe producenta śmigłowca
Zmienić sposób gospodarowania paliwem lotniczym JET-A1, tak aby nie było przechowywane dłużej niż jeden rok
Standardowo co 3 lata myć komory paliwowe autocysterny
Wprowadzić obowiązek wymiany układu filtracyjnego autocysterny raz na 1 rok oraz wzrokową inspekcję układu raz na 3 miesiące

Źródło: dlapilota

Wskazówki postępowania kontrolerów ruchu lotniczego w sytuacjach nietypowych i niebezpiecznych
EuroControl Guidelines for Controller Training Emergency

Wypadki spowodowane niespodziewanymi podmuchami wiatru

Podmuchy i uskoki wiatru uważane są za jedne z głównych niebezpieczeństw, które czyhają na lotników w przestrzeni powietrznej. Nawet najlepiej przygotowanemu do lotu pilotowi może się zdarzyć, że niespodziewanie znajdzie się w obszarze podmuchów silnego wiatru, które mogą go zaskoczyć i przez to doprowadzić do utraty kontroli nad maszyną. Najgroźniejszy wpływ tego typu zjawisk notuje się jednak podczas manewru podejścia do lotniska i samego lądowania, kiedy samolot musi poruszać się z właściwą dla danej konfiguracji prędkością i musi być odpowiednio ustabilizowany.

W bazie zdarzeń portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl znajduje się 10 raportów, które dotyczą wypadków spowodowanych tego typu czynnikami. Zauważalne jest, iż problem ten dotyczy głównie małych konstrukcji segmentu general aviation, które są najbardziej podatne na wszelkie zjawiska pogodowe. Z wymienionych zdarzeń, w pięciu wzięły udział samoloty typu Cessna 150/152, w trzech typu PZL-104 Wilga, a w jednym Cessna 172 i M18D Dromader.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, jako przyczyny tego typu zdarzeń wymieniła m.in.:

małe doświadczenie pilota w wykonywaniu lotów na samolocie z kołem ogonowym;
zbyt optymistyczna ocena umiejętności pilota przez instruktora;
lądowanie z tylno bocznym wiatrem na klapach wychylonych do pozycji startowej;
podjęcie decyzji o lądowaniu na lądowisku górskim bez odpowiedniego przygotowania;
nieumiejętne wykonanie podejścia do lądowania i przejścia na drugi krąg;
błędy pilota polegające na nieprzestrzeganiu instrukcyjnych parametrów lotu;
zbyt optymistyczna ocena umiejętności szkolonego po przerwie w lotach.

Rok	Miesiąc	Wypadki
2006	lipiec	2-Numer akt: 158/06 i 212/06
2006	sierpień	1-Numer akt: 235/06
2007	marzec	1-Numer akt: 57/07
2007	kwiecień	1-Numer akt: 143/07
2007	sierpień	1-Numer akt: 332/07
2008	marzec	1-Numer akt: 125/08
2008	sierpień	1-Numer akt: 532/08
2009	lipiec	1-Numer akt: 524/09
2009	październik	1-Numer akt: 838/09

źródło: dlapilota

Zagrożenia i błędy w kontroli ruchu lotniczego

Zagrożenie nie stanowi problemu samo w sobie, lecz może przekształcić się w problem, jeżeli nie będzie odpowiednio zarządzane. Nie każde zagrożenie prowadzi do błędu i nie każdy błąd prowadzi do niepożądanego stanu, jednakże istnieje taka potencjalna ewentualność i należy to uwzględnić w działalności organów kontroli ruchu lotniczego.

Rozpoznanie sytuacji stanowiącej zagrożenie umożliwi kontrolerom ruchu lotniczego odpowiednie zarządzanie nią, minimalizując bądź uniemożliwiając zakłócenie, nie pozwalając w ten sposób na obniżenie marginesów bezpieczeństwa w kontekście operacyjnym. Świadomość zagrożeń pomaga w zastosowaniu zarówno indywidualnych, jak i organizacyjnych środków zaradczych w celu utrzymania marginesów bezpieczeństwa w czasie normalnych operacji służb kontroli ruchu lotniczego.

Zagrożenia w kontroli ruchu lotniczego można pogrupować w cztery szerokie kategorie:

a) wewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
b) zewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
c) w powietrzu,
d) związane ze środowiskiem.

Zagrożenia wewnętrzne

Częstym zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego jest sprzęt. Wśród spraw, z którymi kontrolerzy muszą się zmagać w różnym stopniu w czasie prowadzenia codziennych operacji należą wadliwe funkcjonowanie i kompromisy w zakresie budowy urządzeń. Inne zagrożenia w tej kategorii obejmują łączność radiową, która może mieć słabą jakość oraz połączenia telefoniczne z innymi centrami służb kontroli ruchu lotniczego, które mogą nie zawsze prawidłowo funkcjonować. Wprowadzenie danych do zautomatyzowanego systemu staje się zagrożeniem, jeżeli żądane dane zostają odrzucone. Brak odpowiedniego sprzętu do kontroli ruchu lotniczego stanowi zagrożenie dla bezpieczeństwa. Dużym zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego są prace konserwacyjne (planowane i niezapowiedziane), wykonywane w czasie prowadzenia normalnych czynności operacyjnych przez służby kontroli ruchu lotniczego. Ponadto, czynności konserwacyjne mogą powodować zagrożenia, które uwidocznią się w chwili uruchomienia konserwowanych urządzeń.

Czynniki stanowiące zagrożenie i związane z miejscem pracy to m.in.: oślepiający blask, odbicia światła, temperatura w pomieszczeniu, hałas w tle, itp. Praca kontrolera jest trudniejsza, jeżeli światła z pomieszczenia odbijają się na ekranach. Kontroler na wieży może mieć problemy z wizualnym postrzeganiem ruchu w nocy, jeżeli w oknach wieży odbijają się wewnętrzne światła albo światła statków powietrznych odbijają się w różnych miejscach okien. Wysoki poziom hałasu w tle, pochodzący np. z wentylatorów potrzebnych do chłodzenia urządzeń może utrudnić dokładne zrozumienie informacji otrzymywanych przez radio. Podobnie, może to powodować utrudnienia w zrozumieniu wychodzących wiadomości przez odbiorców.

Ponadto same procedury służb ruchu lotniczego mogą stanowić zagrożenia dla kontroli ruchu lotniczego. Odnosi się to nie tylko do procedur obsługi ruchu, lecz również do procedur wewnętrznej i zewnętrznej komunikacji i/lub koordynacji. Nieefektywne bądź wyraźnie niepotrzebne procedury mogą prowadzić do ich omijania, z zamiarem polepszenia efektywności ruchu lotniczego, lecz z potencjałem generowania błędów bądź niepożądanych stanów.

W końcu, sami kontrolerzy z tego samego organu również mogą stanowić zagrożenie. Proponowane rozwiązania dla sytuacji dotyczących ruchu mogą nie zostać przez nich zaakceptowane, intencje mogą zostać źle zrozumiane bądź źle zinterpretowane, a wewnętrzna koordynacja może okazać się nieadekwatna. Inni kontrolerzy mogą zajmować się prowadzeniem rozmowy towarzyskiej, odrywającej uwagę od ruchu lotniczego. Zmiennicy mogą się spóźniać. Inni kontrolerzy w organie mogą obsługiwać ruch mniej efektywnie niż się oczekuje, mogą nie przyjąć do obsługi dodatkowego ruchu, jaki kontroler chce im przekazać.

Zagożenia zewnętrzne

Rozkład i konfiguracja portu lotniczego/lotniska mogą stanowić zagrożenie dla operacji służb kontroli ruchu lotniczego. W podstawowym porcie lotniczym z krótką drogą kołowania, która łączy płytę postojową ze środkiem drogi startowej, służby kontroli ruchu lotniczego będą przeprowadzać procedurę cofania na drodze startowej dla większości przylatujących i odlatujących statków powietrznych. Jeżeli dostępna jest droga kołowania równoległa do drogi startowej ze skrzyżowaniami na obydwu końcach oraz na środku, nie będzie wymagania cofania się statku powietrznego na drodze startowej. Niektóre porty lotnicze projektowane i/lub eksploatowane są w taki sposób, że niezbędne jest częste przecinanie drogi startowej zarówno przez statki powietrzne poruszające się niezależnie, jak i przez holowane statki powietrzne oraz inne pojazdy.

Pomoce nawigacyjne, które przestały nieoczekiwanie działać (np. z powodów związanych z konserwacją) mogą stanowić zagrożenie dla służb kontroli ruchu lotniczego, ponieważ mogą powodować niedokładności w nawigacji oraz wpływać na separację statków powietrznych. System lądowania według wskazań przyrządów (ILS) dostępny dla obydwu kierunków na tej samej drodze startowej to kolejny przykład w tej kategorii zagrożenia. Zwykle aktywny jest tylko jeden system lądowania według wskazań przyrządów, tak więc w przypadku zmiany kierunku drogi startowej system ILS dla obecnego kierunku na drodze startowej mógł nie zostać jeszcze uruchomiony, podczas gdy służby kontroli ruchu lotniczego zezwoliły już statkowi powietrznemu na korzystanie z niego.

Infrastruktura/układ przestrzeni lotniczej, to kolejne potencjalne źródło zagrożenia dla służb kontroli ruchu lotniczego. Jeżeli pole manewrowania jest ograniczone, obsługa ruchu o dużym natężeniu staje się trudna. Zastrzeżona strefa bezpieczeństwa i strefa zagrożenia, które nie są stale aktywne mogą stanowić zagrożenie, jeżeli procedury przekazywania informacji kontrolerom na temat aktualnego stanu są nieadekwatne. Obsługa ruchu przez służby kontroli ruchu lotniczego w przestrzeni powietrznej klasy A jest w mniejszym stopniu narażona na zagrożenia niż np. w przestrzeni powietrznej klasy E, gdzie może pojawiać się nieznany ruch, który zakłóca ruch kontrolowany przez służby kontroli ruchu lotniczego.

Sąsiednie organy. Kontrolerzy z sąsiednich organów mogą zapomnieć o przekazaniu ruchu. Przekazanie może być prawidłowo skoordynowane, lecz nieprawidłowo zrealizowane. Granice przestrzeni powietrznej mogę być nie przestrzegane. Kontroler z sąsiedniego organu może nie zaakceptować propozycji niestandardowego przekazania wymuszającego potrzebę innego rozwiązania. Sąsiednie organy służby kontroli ruchu lotniczego mogą nie być w stanie przejąć ruchu, jaki dany organ chce im przekazać. Mogą istnieć trudności językowe pomiędzy różnymi kontrolerami z różnych krajów.

Zagrożenia w powietrzu

Piloci, którzy nie są zaznajomieni z przestrzenią powietrzną lub portem lotniczym mogą stanowić zagrożenia dla służb kontroli ruchu lotniczego. Piloci mogą nie informować służb kontroli ruchu lotniczego o pewnych manewrach, które muszą wykonać (np. w celu uniknięcia określonych warunków atmosferycznych) mogą stanowić zagrożenie dla kontroli ruchu lotniczego. Piloci mogą zapomnieć zgłosić przekroczenie danego punktu na trasie lub wysokości bądź mogą potwierdzić wykonanie czynności, której następnie nie wykonają. Błąd pilota stanowi zagrożenie dla służb kontroli ruchu lotniczego.

Zachowana statku powietrznego. Kontrolerzy są zaznajomieni z naturalnym zachowaniem się większości typów bądź kategorii statków powietrznych, które obsługują, lecz czasami zachowanie takie może być różne od oczekiwanego. Boeing 747 odbywający lot do punktu docelowego zlokalizowanego blisko miejsca odlotu wzniesie się znacznie szybciej i bardziej stromo niż w przypadku miejsca docelowego położonego znacznie dalej. Potrzebny będzie również krótszy rozbieg. Niektóre turboodrzutowe statki powietrzne nowej generacji osiągną lepsze wyniki we wstępnych fazach po starcie niż odrzutowe statki powietrzne średniej wielkości. Inne typy statków powietrznych mogą mieć znacznie większą prędkość podejścia niż podobne statki produkowane wcześniej.

Łączność radiotelefoniczna. Błędy w odczycie przez pilotów stanowią zagrożenie dla kontroli ruchu lotniczego. (Podobnie błąd w odsłuchu przez kontrolera stanowi zagrożenie dla pilota.) Procedury radiotelefoniczne opracowywane są w celu wykrycia i korygowania takich błędów (unikając w ten sposób zagrożeń), lecz w praktyce, nie zawsze działa to w doskonały sposób. Negatywny wpływ na komunikację pomiędzy pilotami i kontrolerami mogą mieć kwestie językowe. Do zagrożeń w tej kategorii zalicza się używanie dwóch języków na tej samej częstotliwości albo przypadek, gdy jedna lub więcej organów służb kontroli ruchu lotniczego korzystają z tej samej częstotliwości.

Kontrolerzy ruchu lotniczego znają normalny przepływ ruchu w swoich strefach odpowiedzialności i sposób w jaki ruch taki jest najczęściej obsługiwany. Dodatkowy ruch, jak np. loty w celu wykonania fotografii, loty kalibracyjne (pomoce lotnicze), skoki spadochronowe, loty monitorujące oraz loty reklamowe, stanowią zagrożenie dla obsługi normalnego ruchu. Im szybciej kontroler dowie się o dodatkowym ruchu, tym większe ma możliwości efektywnego zarządzania zagrożeniem.

Zagrożenie środowiskowe

Warunki atmosferyczne to najbardziej powszechna kategoria zagrożenia dla wszystkich aspektów lotnictwa, łącznie z operacjami służb kontroli ruchu lotniczego. Zarządzanie tym zagrożeniem jest ułatwione znajomością aktualnej pogody oraz prognozowanego trendu przynajmniej na czas trwania zmiany. Na przykład, zmiany kierunku wiatru mogą wiązać się ze zmianami na drodze startowej. Im większy jest ruch, tym ważniejszy staje się moment zmiany na drodze startowej. Kontroler będzie planować strategie wprowadzenia zmiany przy minimalnym zakłóceniu ruchu. Dla kontrolerów ruchu na trasie znajomość istotnych rejonów pogodowych stanowić będzie pomoc w przewidywaniu żądań zmiany trasy.

Odpowiednia wiedza na temat lokalnych zjawisk atmosferycznych (np. turbulencje nad terenem górskim, mgła i intensywność wyładowań atmosferycznych) i/lub nagłe zjawiska atmosferyczne, takie jak np. gwałtowna zmiana prędkości wiatru przyczyniają się do właściwego zarządzania zagrożeniem pogodowym.

Kategoria ta obejmuje także otoczenie geograficzne. Zagrożenia te obejmują wysokie tereny bądź przeszkody w strefie odpowiedzialności kontrolera. Mniej oczywiste zagrożenia mogą powodować np. tereny zabudowane, nad którymi istnieje konieczność przelotu poniżej pewnej wysokości lub w określonych godzinach. W niektórych portach lotniczych zmiany na drodze startowej są obowiązkowe w określonych porach dnia z przyczyn związanych ze środowiskiem.

Błędy w kontroli ruchu lotniczego

Błędy można zdefiniować w jako „działanie lub brak działania służb kontroli ruchu lotniczego, które prowadzi do odchyleń od intencji bądź oczekiwań organizacji lub służb kontroli ruchu lotniczego. Nie zarządzane i/lub źle zarządzane błędy prowadzą często to niepożądanych sytuacji. Błędy w kontekście operacyjnym mają w ten sposób tendencję do zmniejszania marginesów bezpieczeństwa oraz zwiększania prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnych zdarzeń. Błędy mogą być spontaniczne (tzn. bez bezpośredniego związku z konkretnymi, oczywistymi zagrożeniami), powiązane z zagrożeniami bądź stanowić część łańcucha błędów. Przykłady błędów obejmować będą niewykrycie błędu w odczycie przez pilota, zezwolenie na korzystanie przez statek powietrzny lub pojazd z drogi startowej, która jest już zajęta, wybranie niewłaściwej funkcji w automatycznym systemie oraz błędy we wprowadzaniu danych.

Niepożądane sytuacje w kontroli ruchu lotniczego

Niepożądane sytuacje definiowane są jako „warunki operacyjne, w których niezamierzona sytuacja w ruchu powoduje zmniejszenie marginesu bezpieczeństwa". Niepożądane sytuacje, które wynikają z nieskutecznego zarządzania zagrożeniami i/lub błędami mogą prowadzić do sytuacji stanowiącej zagrożenie dla bezpieczeństwa i obniżenia marginesów bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego. Niepożądane sytuacje uważane są często za ostatni etap przed incydentem lub wypadkiem i muszą być zarządzane przez służby kontroli ruchu lotniczego. Przykłady niepożądanych sytuacji obejmować będą wznoszenie się i schodzenie statku powietrznego na inny poziom, niż poziom, na którym taki statek powietrzny powinien się znajdować bądź zmiana kierunku na inny niż powinien zostać obrany. Zdarzenia takie jak wadliwe funkcjonowanie sprzętu lub błędy załogi lotniczej mogą również obniżyć margines bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego, lecz w tym przypadku uznane zostałoby to za zagrożenie. Niepożądanymi sytuacjami można efektywnie zarządzać przywracając margines bezpieczeństwa, a reakcja służb kontroli ruchu lotniczego może wywołać dodatkowy błąd, incydent lub wypadek. Niepożądana sytuacja jest często pierwszym sygnałem dla kontrolera, że wcześniejsze zagrożenie lub błąd nie były odpowiednio zarządzane.

Środki zaradcze dla zagrożeń i błędów w kontroli ruchu lotniczego

Częścią rutynowych zadań operacyjnych realizowanych przez służby kontroli ruchu lotniczego powinno być stosowanie środków zaradczych, aby zapobiec obniżeniu marginesów bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego w wyniku zagrożeń, błędów i niepożądanych sytuacji. Przykłady środków zaradczych obejmują listy kontrolne, odprawy i standardowe procedury operacyjne, jak również strategie personalne i taktykę. Załogi lotnicze poświęcają znaczną ilość czasu i energii na stosowanie środków zaradczych w celu zapewnienia utrzymania marginesów bezpieczeństwa w czasie operacji lotniczych. Obserwacje empiryczne w czasie szkolenia i kontroli sugerują, że przynamniej 70% czynności załogi lotniczej mogą stanowić czynności związane ze środkami zaradczymi. Podobny scenariusz jest prawdopodobny dla służb kontroli ruchu lotniczego.

Niektóre środki zaradcze przeciw zagrożeniom, błędom i niepożądanym sytuacjom stosowane przez służby kontroli ruchu lotniczego opierają się na zasobach znajdujących się w systemie lotniczym. Zasoby takie znajdują się już w systemie przed rozpoczęciem służby przez służby kontroli ruchu lotniczego, dlatego uważa się je za systemowe środki zaradcze. Poniżej podano przykłady „stałych" zasobów, wykorzystywanych przez służby kontroli ruchu lotniczego jako systemowe środki zaradcze:

a) ostrzeżenie o minimalnej bezpiecznej wysokości (MSAW),
b) krótkoterminowy alert o możliwości konfliktu (STCA),
c) standardowe procedury operacyjne,
d) odprawy,
e) szkolenie.

Inne środki zaradcze są bardziej bezpośrednio związane z wkładem człowieka w bezpieczeństwo operacji służb kontroli ruchu lotniczego. Istnieją osobiste strategie i taktyka oraz indywidualne i zespołowe środki zaradcze, które najczęściej obejmują nabyte umiejętności, wiedzę oraz podejście rozwijane poprzez szkolenie w zakresie działania człowieka, a w szczególności poprzez szkolenie w zakresie zarządzania zasobami zespołu.

gregnavy autor

Zero kompromisów w kwestiach bezpieczeństwa

Z Przewodniczącym Państwowej Komisji Badania wypadków Lotniczych, płk Edmundem Klichem, o bezpieczeństwie wykonywania lotów w segmencie lotnictwa ogólnego, rozmawia Marcin Ziółek.

Edmund Klich , (ur. 1946r., żonaty, dwóch synów, cztery wnuczki i dwóch wnuków). Z lotnictwem związany od 1961 roku. Służył w jednostkach lotniczych Sił Powietrznych i Wyższej Oficerskiej Szkole Lotniczej w Dęblinie na stanowiskach od instruktora-pilota do zastępcy dowódcy pułku, i starszego inspektora bezpieczeństwa lotów. Brał udział w Polskim Kontyngencie Wojskowym w byłej Jugosławii. W latach 1997-2000 zastępca komendanta Wydziału Lotnictwa WSOSP. Od 2000 roku zajmował się badaniami wypadków lotniczych w lotnictwie Sił Zbrojnych RP. W 2006 roku, został przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (w skrócie PKBWL) w Ministerstwie Infrastruktury.

Marcin Ziółek: Od wielu lat sprawuje Pan funkcję Przewodniczącego PKBWL przy Ministerstwie Infrastruktury - czy na przestrzeni tych lat w polskim lotnictwie zauważalny jest spadek liczby wypadków? Jeśli tak, to na jaką skalę?

Edmund Klich: Po liczbie wypadków nie można oceniać stanu bezpieczeństwa, bo rośnie liczba samolotów, operacji i godzin nalotu, a żeby ocenić czy następuje poprawa, trzeba mieć jakiś stały wskaźnik. Ogólnie liczba zdarzeń tego typu jest jednak stała i wynosi ok. 90 rocznie. W 2003r., pierwszym roku funkcjonowania komisji otrzymaliśmy 203 zgłoszenia, a w ubiegłym już 1454. Oczywiście dotyczą one w większości incydentów, ale obejmują również 84 wypadki, w tym 12 ze skutkiem śmiertelnym. W 2009r. wypadków było 106, a rok wcześniej 77. Można powiedzieć, że nastąpiła poprawa, dlatego, że jest coraz więcej zarejestrowanych samolotów, ale precyzyjnie tego określić się nie da. Spowodowane jest to głównie faktem, iż w lotnictwie ogólnym piloci nie zgłaszają swojego nalotu i nie jesteśmy w stanie sprawdzić, ile godzin wylatali, bo to zależy m.in. od pogody, ale też w pewnym zakresie również od zasobności kieszeni.

MZ: Czyli jakaś poprawa bezpieczeństwa następuje. Czy to jest związane z lepszą jakością sprzętu czy też lepszą profilaktyką?

EK: Trudno to jednoznacznie ocenić. Z pewnością sprzęt jest coraz lepszy, ale na poprawę duży wpływ ma również praca komisji, która wskazuje gdzie są obszary występowania zagrożeń. Z naszych raportów wynikają wnioski i zalecenia, które budują świadomość pilotów. Istotną rolę spełnia również portal bezpieczeństwo stworzony przez zespół dlapilota.pl, bo dzięki niemu wyniki naszych prac w większym stopniu docierają do środowiska lotniczego. Wcześniej nie mieliśmy takiego narzędzia, a odszukanie poszczególnych raportów było praktycznie niemożliwe. Zauważalne jest również, że środowisko docenia wartość zgłoszeń, bo przecież w ostatnim czasie nie wzrosła dramatycznie liczba zdarzeń, a zgłoszeń jest o wiele więcej. Po prostu istnieje większa świadomość, że warto o nich informować, bo dzięki temu komisja może wskazać obszary zagrożeń i pomóc innym. Ważne jest też jaką atmosferę tworzy PKBWL, bo wpływa ona na fakt, iż ludzie pozytywnie oceniają naszą pracę, pomimo, że działamy w mało popularnym obszarze, odpowiedzialności, błędów ludzkich i naruszeń przepisów. Aby po części zabezpieczyć się przed błędami w badaniu, wykorzystujemy jeden istotny przepis, który umożliwia nam konsultowanie raportu końcowego z osobami poszkodowanymi w wypadku. One go potem autoryzują i mogą nawet zgłosić swoje uwagi, z którymi nie zawsze się zgadzamy, ale zdarza się, że je uwzględniamy i przeprowadzamy dodatkowe badania.

MZ: Czyli komisja stara się jak najbardziej współpracować z pilotami?

EK: Ten zapis powstał z naszej dobrej woli, bo uważamy, że jest on korzystny dla wszystkich. W początkowym okresie pracy komisji była również zasada powiadamiania rodzin, ale potem prawnicy określili, że poszkodowane są tylko te osoby, które z punktu widzenia zawodowego mogą ponieść konsekwencje, np. poprzez utratę licencji. Obecnie rodziny ofiar wypadków nie są już zapoznawane z materiałem i problem długich z nimi dyskusji nie opóźnia już pracy komisji.

MZ: Jak polskie statystyki wypadków lotniczych przedstawiają się na tle innych europejskich krajów?

EK: Takie badania prowadzi tylko EASA, która zbiera dane ze wszystkich krajów europejskich. Ponieważ jednak nie ma odpowiednich wskaźników, to porównanie może być tylko liczbowe, a to nie jest miarodajne. Przykładowo w Czechach użytkowanych jest kilka tysięcy ultralightów, a w Polsce tylko kilkaset i porównanie tych dwóch krajów pod względem bezpieczeństwa byłoby niewiarygodne. Musi być jakiś obszar bardzo precyzyjny, bo inaczej będą wyciągane błędne wnioski, a wiadomo, że danymi statystycznymi można manipulować. Myślę, że obszar naszych badań jest czasami zbyt szeroki, bo np. do EASA składamy raporty o wypadkach spadochronowych i paralotniowych, a poza Polską żaden inny kraj tego nie robi. Ja uważam, że powinniśmy się tym zajmować, ale tylko w przypadku szkolenia lotniczego i wypadków ze skutkiem śmiertelnym, bo policja może nie poradzić sobie z badaniem tego typu zdarzeń.

MZ: Jaki rodzaj lotnictwa wyróżnia się niechlubnie największą liczbą wypadków w naszym kraju?

EK: Tego też nie mogę dokładnie stwierdzić, bo nie ma precyzyjnego przełożenia statystycznego, natomiast niektórzy lotnicy podejmują duże ryzyko, a związane jest ono z dużą wrażliwością na pogodę paralotni, motolotni i innych tego typu statków powietrznych. Konstrukcje tego typu są bardzo narażone na wiatry, turbulencje i prądy powietrzne, a zdarza się, że osoby je pilotujące w ogóle nie mają uprawnień i dodatkowo budowały je własnoręcznie bez żadnego nadzoru. Na szczęście zdarza się to coraz rzadziej, bo sprzęt ten jest coraz bardziej przystępny finansowo. Liczba wypadków w segmencie general aviation jest związana z ryzykiem i niewielkim doświadczeniem, bo często na maszynach ultralekkich latają hobbyści.

MZ: Które czynniki najczęściej mają wpływ i prowadzą do wypadków lotniczych?

EK: Czynniki tego typu można podzielić na te związane z pogodą i tutaj istotna jest kwestia podjęcia decyzji o wykonaniu lotu, startu lub lądowania z tylnym wiatrem, a następnie o wykonywaniu lotów przy warunkach niższych niż dopuszczalne. Istotne są kwestie związane z podejmowaniem decyzji, naruszeniem procedur, działaniami człowieka, jak również uzyskaniem dokładnych informacji meteorologicznych. Pogoda wszędzie się pogarsza, ale jeśli się do niej odpowiednio podejdzie, to zawsze jest możliwość uniknięcia problemów. W Polsce jest tyle lotnisk, że lądowanie zapobiegawcze nie jest już problemem, a każdy pilot powinien wcześniej wybrać sobie takie miejsca, wiedzieć jak one wyglądają i ocenić, czy sobie na nich poradzi. Tu też istotne są błędy w szkoleniu, w tym w kontekście oceny ryzyka i podejmowania związanych z nim decyzji. Są pewne metody uczenia zarządzania ryzykiem, co jest niezwykle istotne.

MZ: Czy znowelizowana ustawa Prawo lotnicze pozwoli na zwiększenie poziomu bezpieczeństwa w polskim lotnictwie? Jakie konkretne zapisy mogą to zapewnić?

EK: W tym zakresie nie ma rewolucji, pośrednio przez to, że część wypadków będziemy cedować na organizacje lotnicze, co może przynieść pożądane efekty. Organizacje lotnicze będą lepiej analizowały sytuacje wypadkowe, a przez to wprowadzały odpowiednią profilaktykę. Oczywiście będą musiały być przez nas właściwie przeszkolone, żeby rozumiały istotę powstawania wypadków, bo to jest tak, że gdzieś tam problem się zaczyna, rozwija i jak ktoś nie dostrzeże go w odpowiednim czasie, to może doprowadzić do zdarzenia. Z drugiej strony ma to odciążyć trochę komisję, bo będziemy mogli szybciej wydawać raporty końcowe. Ale zaznaczam, że nigdy nie obniżamy jakości ze względu na czas badania. Dodatkowo, często w świadomości lotniczej tkwią stare zasady, zgodnie z którymi głównymi przyczynami wypadków jest pilot, kontroler, pogoda, samolot i sprzęt, a pomijane są sprawy organizacyjne. Trudno jest uchwycić powiązanie przyczyn wypadku z organizacją czy też poziomem wyszkolenia i ktoś niedoświadczony nie jest w stanie tego połączyć.

MZ: Czy poziom wyszkolenia lotników w naszym kraju jest wystarczająco wysoki? Czy są według Pana elementy szkolenia, na które bardziej należałoby położyć nacisk?

EK: Wymagania można podwyższać i to zarówno zdrowotne, jak i teoretyczne, ale to by tylko zwiększyło koszty latania, a nie w tym rzecz. Uważam, że ten sport powinien być w miarę tani i dostępny. Lotnictwo w tej chwili i tak jest dosyć drogie, bo generuje wiele różnych opłat. Natomiast, to co jest niezbyt kosztowne, a jest konieczne, to podniesienie poziomu wiedzy teoretycznej. Często w czasie badania wypadków pytam pilotów o proste wzory np. na powstanie siły nośnej, a lotnicy tego nie wiedzą. Oni muszą zdawać sobie sprawę, że zmniejszenie prędkości lub przeciążenie samolotu jest niebezpieczne. Są na rynku dostępne ultralighty, których producenci ograniczają ciężar załogi do 140 kg, ale zwykle dwóch pilotów waży co najmniej 170 kg. Potem taka załoga z pełną wiedzą decyduje się na lot przeciążonym samolotem, co można wykonać bezpiecznie, ale ze świadomością, że trzeba go inaczej pilotować, że trzeba mieć dłuższy pas do startu i lądowania i że zmienia się prędkość przeciągnięcia. I tej analizy często brakuje. Wypadek, który miał miejsce w 2009r. na pikniku lotniczym w Krakowie, jest tego typowym przykładem. Pilot linii lotniczej, który do niego doprowadził, nie przeanalizował odpowiednio tego lotu, doładował masę paliwa i zabrał trzech pasażerów do startu na krótkim pasie. Dodatkowo były tam przeszkody w osi pasa. Zabrakło analizy zagrożeń i tego też trzeba ludzi uczyć. Myślę, że duży procent pilotów, jeśli się ich zapyta, co to jest drugi zakres prędkości, nie udzieli poprawnej odpowiedzi. To jest ważne żeby podchodzić rozsądnie do takich sytuacji, nawet jeśli się narusza jakieś przepisy, to trzeba wiedzieć, jakie będą tego konsekwencje. Według mnie brakuje w naszym kraju pozycji książkowych, które właściwie opisują tego typu sytuacje.

Marcin Ziółek: Czy polscy lotnicy mają problem z podejmowaniem właściwych decyzji w sytuacjach awaryjnych, czy jest to tylko brak wyszkolenia?

Edmund Klich: To trudne pytanie. W 2010r. w Chorwacji zdarzyła się katastrofa polskiego samolotu z powodu niekorzystnych warunków atmosferycznych, a podobna miała miejsce w czerwcu br. w Hiszpanii. Myślę, że wpływ na to ma trochę nasza narodowa brawura, to niepotrzebne podejmowanie ryzyka, ale nie kładł bym tego tylko na karb charakteru. Dużo jest jeszcze do zrobienia w kwestii nauki oceny ryzyka i szacowania korzyści i strat. Przykładowo, co da komuś jazda po trasie ze średnią prędkością 100 km/h, a żeby mieć taką średnią, to trzeba jechać momentami 150 km/h. Ile się zaoszczędzi w czasie takiej jazdy? Dosłownie kilka minut, a ryzyko jest potężne. Można stracić życie lub kogoś zabić. To wpływ naszej słowiańskiej mentalności, ale trzeba ją zmieniać, bo ostatnio na drogach po pewnej poprawie w 2010 roku wypadków jest coraz więcej.

MZ: Czy częste podejmowanie ryzyka związane jest z tym, że piloci za bardzo wierzą w swoje umiejętności? Czy może nie zdają sobie sprawy z niebezpieczeństw?

EK: Często nie mają wyobraźni i nie potrafią ocenić i skalkulować ryzyka, a brak świadomości zagrożeń jest bardzo niebezpieczny. Słabi piloci mogą latać przez całe życie, ale gdy mają świadomość, że są słabi. Oni się nie pchają w kłopoty, bo wiedzą, że mogą sobie z nimi nie poradzić.

MZ: Czy polscy piloci uczą się na błędach innych, czy wciąż popełniają podobne?

EK: Coraz więcej się uczą, bo coraz więcej informacji jest dostępnych dzięki m.in. waszemu portalowi. Do społeczeństwa docierają pełniejsze informacje o wypadkach, dostępne są raporty i powiększa się grono osób, które się nimi interesuje. Są też fora internetowe i tutaj dużo zrobili np. spadochroniarze, którzy takie mniej ważne zdarzenia w większości badają we własnym zakresie, a my tylko nadzorujemy i uczymy. Ja uważam, że piloci uczą się na błędach innych, ale jest to powolny proces.

MZ: Jaka przyczyna częściej doprowadza do wypadku lotniczego: nieznajomość przepisów czy brak umiejętności? Czy da się dokonać takiego rozróżnienia?

EK: Istotniejszą przyczyną może być nieprzestrzeganie przepisów, bo w tym podstawowym zakresie przepisy są znane, ale też świadomie naruszane. Ustawodawcy nie raz powodują, że regulacje są zbyt restrykcyjne i przez to dochodzi do ich systemowych naruszeń, bo jeśli, przykładowo, na jakiejś drodze zostanie wprowadzone ograniczenie do 10 km/h, to nikt nie będzie go przestrzegał. Przepis musi być racjonalny, ale musi być też świadomość nieuchronności kary za jego złamanie. Natomiast u nas normy są bardzo dobre z punktu widzenia tych, co je uchwalają, natomiast potem nikt ich nie egzekwuje i są martwe. Przykładem są niedawne pokazy lotnicze w Płocku, gdzie nie określono minimalnej wysokości wykonywania lotów. Nie może być tak, że pilot się zapędza, bo chce wykonać ewolucję jak najlepiej i jak najniżej. Minima powinny być określone. Ja nie wskazuję, kto za to odpowiada, tylko mówię o samej idei. Przy figurach pionowych powinna zostać ustalona jakaś bezpieczna granica i jeżeli ktoś by ją naruszył, to powinien przez radio usłyszeć, że to koniec pokazu i wraca na lotnisko. Dla innych byłoby to sygnałem, że przekroczenia nie są tolerowane. W czasie tego pokazu było widać, że pierwszą figurę pilot wykonał dobrze, przy drugiej zbyt mocno obniżył, a trzecią zakończył tragicznie. Ktoś powinien mu wcześniej powiedzieć, żeby przerwał pokaz, a tego zabrakło. W powietrzu człowiek jest tylko pilotem, niezależnie od nazwiska. Ja już dwa razy nie dopuściłem ludzi do dalszego latania, mimo, że moim przełożeni naciskali. Nie może być kompromisów w kwestiach bezpieczeństwa.

MZ: Czy w przypadku akrobacji lotniczych możemy mówić o bezpieczeństwie wykonywanego lotu? Czy są one może szczególnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa zarówno załogi, jak i publiczności?

EK: Nie ma żadnego powodu, żeby ludzie ginęli w czasie akrobacji, ale trzeba jasno określić kryteria i nadzór nad akrobatami. Jako kierujący PKBWL, wykazałem po wypadku zespołu Żelazny w Radomiu w 2007r., że nie było lotami grupy odpowiedniego nadzoru. Oni sami sobie wykonywali wszystkie kontrole i w końcu przestali robić to obiektywnie. Akrobacje są elementem o podwyższonym ryzyku i powinien je nadzorować ktoś z boku. Tam się okazało, że sam pokaz był zaplanowany niezgodnie z możliwościami człowieka. Prowadzący miał obserwować jednocześnie dwa samoloty nadlatujące z przeciwnych stron, a nie ma fizycznie takiej możliwości, żeby przenosić wzrok w tak krótkim czasie i przy takich prędkościach. W prosty sposób można było temu zaradzić. Pilot powinien obserwować tylko jednego z nich, a dwaj pozostali powinni się umówić, który leci na jakiej pozycji. Wcześniej im się udawało, ale jak obserwowałem filmy przedstawiające Żelaznych wykonujących tę figurę, to każdy z nich był inny. Tam była duża przypadkowość, a tak nie może być. Wkradł się błąd systemowy.

MZ: Jak zapewnia się bezpieczeństwo takiego lotu? Przepisy, działania?

EK: Muszą być określone konkretne minima, ale ostatnio Urząd Lotnictwa Cywilnego wycofał się ze swojego zarządzenia i teraz będziemy to wyjaśniać w kontekście katastrofy w Płocku. W trakcie organizacji pokazów ULC dał wolną rękę organizatorom, a organizatorzy dali wolną rękę pilotom. Tak nie powinno być, bo pilot zwykle chce latać bardzo efektownie, ale wprowadzanie minimum na 300 metrach też nie jest rozwiązaniem. Po naszym raporcie o wypadku w Krakowie odwołano ostatnią edycję tych pokazów. W takich miejscach nie można pozostawiać decyzji w kwestii bezpieczeństwa pilotom, bo to organizatorzy musza wyznaczyć minima.

MZ: Czy po wielu latach pracy przy badaniu wypadków lotniczych człowiek nie staje się obojętny i schematyczny w reagowaniu i rozpatrywaniu kolejnych zdarzeń?

EK: Takie zagrożenie z pewnością istnieje. Osobiście staram się podchodzić do każdego wypadku indywidualnie, ale i tak tworzą się swego rodzaju schematy i uproszczenia. Komisja posiada jednak pewne zabezpieczenie takich sytuacji, bo w momencie gdy ktoś podejdzie do badania właśnie w sposób uproszczony i schematyczny, to na posiedzeniu komisji zostaniu mu to wytknięte. Z tego powodu została odrzucona pierwsza wersja raportu o wypadku na Czyżynach. Dbałość o jakość jest naszym priorytetem. Na pewno jednak, gdy dokończę te kadencję, to nie będę chciał już pełnić funkcji przewodniczącego PKBWL.

MZ: Dla wielu osób, zapewne najbardziej wstrząsającymi wypadkami są te, które zdarzyły się na oczach publiczności lub dotyczyły kogoś bliskiego. Jaki wypadek najbardziej wyrył się w Pana pamięci i dlaczego?

EK: Było ich kilka. Jednym z nich była katastrofa Żelaznych, ponieważ znałem prowadzącego i do tego rozegrała się tam jeszcze tragedia tego młodego pilota, który miał wykonać lot po prostej. On widział zagrożenie, ale był przekonany, że jego bardziej doświadczony kolega nad wszystkim panuje i go minie. To bardzo mocno bolało. Potem chciałem przesłuchać trzeciego z pilotów grupy, który przeżył, ale jego rodzina prosiła, żebym mu tego oszczędził. Ja jednak chciałem wyjaśnić wszystko, żeby nie doszło do takich tragedii w przyszłości. Trudne były również momenty, w których na moich oczach ginęli koledzy.

MZ: Bazując na doświadczeniu, które zebrał Pan w czasie lat pracy w PKBWL - jakich rad udzieliłby Pan pilotom celem uniknięcia wypadków?

EK: Myślę, że najważniejsza jest pokora i racjonalne podejście do pogody i przepisów. Piloci muszą racjonalnie oceniać ryzyko i kalkulować co jest bezpieczne a co nie i jakie mogą być konsekwencje nieracjonalnych decyzji.

MZ: I na koniec nasze firmowe pytanie - jaki jest Pana ulubiony rodzaj muzyki?

EK: Moim ulubionym rodzajem muzyki jest jazz.

MZ: Dziękuję za rozmowę!

EK: Dziękuję!

źródło: dlapilota

gregnavy autor

Misją FIS jest służenie lotnikom

Na temat działalności Służby Informacji Powietrznej, jej rozwoju i planów na przyszłość, z Romanem Affek, kierownikiem FIS w polskim FIR rozmawia Marcin Ziółek.

Roman Affek (53 lata, żonaty, dwóch synów). W Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej od października 1981r. Piastował stanowiska w Zarządzie Ruchu Lotniczego i Lotnisk Komunikacyjnych (ZRLiLK), PP Portach Lotniczych (PPL), Agencji Ruchu Lotniczego (ARL). Koordynator PAŻP oraz Szef Zmiany w Centralnym Ośrodku Koordynacji Ruchu Lotniczego (COKRL). Od 1998r. kierownik Działu Koordynacji, a następnie Działu Informacji Powietrznej w PAŻP. Hobby: rysunek i żeglarstwo.

Marcin Ziółek: Proszę powiedzieć kiedy powstała i jaka była idea powołania do życia Służby Informacji Powietrznej?

Roman Affek: Służba Informacji Powietrznej (FIS) została powołana w oparciu o ustawę Prawo Lotnicze z 2003r., której uchwalenie spowodowało, iż polska przestrzeń powietrzna została dostosowana do modelu i przepisów stosowanych w Europie Zachodniej. Czyli jeśli chodzi o regulacje prawne i dostęp użytkowników do przestrzeni powietrznej, to w końcu odeszliśmy od modelu „rosyjskiego". Ważne jest do czego ta przestrzeń służy, że jest to dobro narodowe, do którego każdy powinien mieć dostęp na równych prawach. Główną zmianą związaną z jej powołaniem było zmniejszenie restrykcyjności wykonywania lotów w przestrzeni innej niż kontrolowana, bo we wcześniejszym systemie na każdy przelot trzeba było uzyskać zgodę rejonowego lub centralnego ośrodka koordynacji ruchu lotniczego.

FIS zostało stworzone na mocy wspomnianej Ustawy Prawo Lotnicze z 2003r. i rozporządzeń, które z niej wynikały. Generalnie zachodziła pilna potrzeba powołania w niekontrolowanej przestrzeni klasy G, obszarowej służby informacji powietrznej, która by zapewniała także służbę alarmową.

MZ: A kto zatem przed 2003r. pełnił takie funkcje?

RA: Zajmowało się tym 10 ośrodków wojskowych, które pracowały na rzecz kierowania i dowodzenia lotnictwem wojskowym. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych w Ośrodku Szkolenia Lotniczego, który szkolił kontrolerów ruchu lotniczego, zorganizowaliśmy w Agencji Ruchu Lotniczego kursy radarowej służby informacji powietrznej dla personelu wojskowego. FIS miała zapewniać wojskowa służba ruchu lotniczego wyposażona w lokalne stacje radiolokacyjne. Wg ówczesnej koncepcji FIS sprawowana była na dedykowanej każdemu sektorowi częstotliwości roboczej przez radiostacje zakupione przez Agencję. Ale to się nie udało z wielu powodów formalnych i organizacyjnych. I tak można powiedzieć, że 60 % naszej kadry się właśnie stamtąd wywodzi. Miałem tę niesamowitą przyjemność, że mogłem dobrać personel względem merytorycznym i praktycznym ze struktur wojskowych. Były to osoby z różnym doświadczeniem i lotniczym i nawigacyjnym.

Korzystaliśmy również z cywilnych pracowników Agencji Ruchu Lotniczego ARL (poprzedniczki PAŻP) zawiadowców lotnisk, kontrolerów ruchu lotniczego ACC/APP/TWR. Przed 2003 r. w FIR Warszawa nie było praktycznie służby, która spełniałaby zadania FIS.

MZ: Czyli piloci general aviation zgłaszali się do służb wojskowych?

RA: Ale praktycznie tylko ci, którzy mieli wiedzę i doświadczenia wywodzące się z lotnictwa wojskowego, bo dzięki temu... wiedzieli jak wywołać odpowiedni ośrodek. Ośrodki te miały swoje wojskowe znaki wywoławcze, i własne częstotliwości. Generalnie były one znane polskim lotnikom. Gorzej było z gośćmi z zagranicy. Nawet, jeśli te częstotliwości byłyby im udostępnione, to służba i tak nie byłaby zapewniana, bo w większości oficerowie tam pracujący nie mieli uprawnień do prowadzenia korespondencji po angielsku, nawet jeśli angielski znali.

MZ: Ile osób jest w tej chwili zatrudnionych w FIS i jakie trzeba posiadać kwalifikacje i spełniać wymagania, żeby móc przyłączyć się do tego zespołu?

RA: W FIS pracuje po ok. 15 osób w każdym ośrodku, a w stolicy, gdzie są obsługiwane sektory Warszawa i Olsztyn 30 osób. Ogółem z administracją FIS tworzy 78 osób. Aby pracować w FIS trzeba przejść długotrwałe szkolenie zakończone państwowym egzaminem na licencję informatora Służby Informacji Powietrznej. Niezbędne jest także orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy trzeciej.

MZ: W trakcie tworzenia polskiej komórki, które zagraniczne organizacje tego typu były dla Pana wzorem?

RA: Przyglądaliśmy się rozwiązaniom stosowanym w Holandii, Niemczech, Szwecji i Wielkiej Brytanii. Organizacyjnie chyba najbliżej nam do Anglików.

MZ: Czy polskie środowisko lotnicze często korzysta z usług FIS?

RA: Z naszego punktu widzenia bardzo często. Niech świadczą o tym stale rosnące statystyki, które w zeszłym roku zamknęliśmy liczbą około 150000 obsłużonych operacji lotniczych w skali całego kraju. Nasza „popularność" jest odwrotnie proporcjonalna do panujących warunków atmosferycznych. Im pogoda bardziej się psuje, tym chętniej lotnicy się do nas zgłaszają. Podobnie, im intensywniejszy ruch w powietrzu, tym informacja o ruchu bardziej pożądana. Od informatora wymagamy doskonałej znajomości rejonu, w którym sprawuje służbę, sprawnego posługiwania się informacjami meteorologicznymi, a także znajomości zajętości przestrzeni powietrznej. Życie pokazuje, że ostrzeżenie w porę przed zjawiskami meteorologicznymi lub aktywnymi strefami na trasie lotu bardzo się lotnikom przydaje.

MZ: Czy często występuje problem wlatywania w aktywne lub zastrzeżone strefy?

RA: Jest to dosyć powszechne. Czasami lista AUP prezentuje tyle struktur, że ważna informacja może po prostu umknąć (choćby dlatego, że lotnik nie doczyta AUP do końca, a często aktywność danej strefy danego dnia występuje dwu- lub trzykrotnie). Nie posądzałbym pilotów o złą wolę, czy zaniechanie przy przygotowaniu się do lotu, bo każdy chce to zrobić jak najlepiej. Jednak dobrze by było, żeby korzystali oni także z pomocy interaktywnych www.amc.pata.pl oraz www.aim.pansa.pl, gdzie można także złożyć plan lotu on-line. Na marginesie dodam, że w Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej prowadzone są prace nad projektem zintegrowanego briefingu, który dostępny będzie pilotom na każdym komputerze podłączonym do internetu. Prezentowana tam będzie m.in. mapa z aktualną (na bazie bieżących koordynacji, a nie na podstawie statycznej listy planowanego wykorzystania przestrzeni - AUP) zajętością przestrzeni powietrznej, co poprawi elastyczność jej wykorzystania i pozwoli zredukować liczbę wtargnięć. Będzie to serwis do pełnego użytku operacyjnego.

Również pomocne we współpracy pomiędzy FIS, a lotnikami może być korzystanie z informacji z naszej strony internetowej www.fis.pansa.pl, gdzie zamieszczona jest m.in. Mapa FIS, którą można pobrać na swój komputer za darmo. Jest ona odzwierciedleniem tego, co informator widzi na swoim wskaźniku radarowym, czyli jakie ma np. na nim pozaznaczane miejscowości. Dobrze, żeby piloci mieli świadomość, że nie będą identyfikowani w okolicy Ciechanowa w oparciu o Opinogórę, Gąsin czy Regimin, tylko o... Ciechanów.

Instruktorom wysyłającym swoich podopiecznych w pierwsze loty samodzielne sugeruję planować ich trasy tak, aby przebiegały w rejonach naszego najlepszego pokrycia radiowego i radarowego. Mapy tych rejonów również można znaleźć na wspomnianej stronie FIS.

MZ: Jak przedstawia się zasięg radiostacji FIS-u? Czy na mapie Polski dużo jeszcze jest białych plam?

RA: Staramy się eliminować dziury w łączności radiowej i w związku z tym otwieramy dwie nowe lokalizacje radiostacji w Busku Zdroju i Gołyminie, które niebawem wraz z najbliższą poprawką AIRAC pojawią się w AIP Polska. Do tej drugiej miejscowości radiostację przenieśliśmy z odległego o 25 km Pułtuska. To jest niewielka odległość, ale ten ruch zapewnia lepszą ekspozycję anteny, która teraz umiejscowiona jest wyżej i w bardziej przyjaznym środowisku do rozchodzenia się fal radiowych. W Pułtusku dookoła był las, który tłumił sygnał.

Ogólnie FIS dysponuje dosyć ubogim polem radiolokacyjnym z dosyć dobrym pokryciem radiowym. Natomiast warto wiedzieć, że pod koniec 2011r. Polska Agencja Żeglugi Powietrznej planuje zastąpić obecnie wykorzystywany amerykański system kontroli ruchu lotniczego AMS2000+ systemem PEGASUS21 zakupionym od hiszpańskiej INDRY. W przyszłości, dzięki PEGASUSOWI21, uzyskamy możliwość prezentacji także wojskowych danych radarowych, więc z mapy zasięgów radarowych FIS powinno zniknąć kilka białych plam.

MZ: W jakim kierunku planuje się rozwijać FIS? Jakich nowości piloci mogą się spodziewać w najbliższej i odległej przyszłości?

RA: Po pierwsze wymieniamy nasze radary, tak żebyśmy mieli dostęp do informacji transmitowanych ze statków powietrznych w modzie S. Aktualnie dostępne mamy tylko informacje z trybów A (czyli squawk) i C (wysokość wg ciśnienia standard). Nowy sprzęt tego typu w pierwszej kolejności będzie montowany we Wrocławiu i Poznaniu.

Jednocześnie doskonalimy system PEGASUS21, który jest montowany w centrum w Warszawie i we wszystkich ośrodkach kontroli zbliżania i FIS, a także - co bardzo istotne - na wieżach portów regionalnych. System ten będzie umożliwiał wymianę informacji o ruchu lotniczym, wykonywanie niewerbalnej koordynacji z poszczególnymi organami służb ATS przy pomocy narzędzi elektronicznych. Każdy ruch i każda czynność będą rejestrowane i widoczne dla wszystkich pracowników służb ruchu lotniczego w Polsce, od wieży w Szczecinie, po tę w Rzeszowie.

Zakupiony zastał dla potrzeb Centrum Zarządzania Ruchem Lotniczym w Warszawie nowy system VCS (Voice Communication System), który służbom ruchu lotniczego pozwala sterować dedykowanymi im radiostacjami oraz łączami telefonicznymi. Posiada między innymi funkcję Say Again, co oznacza, że gdy będzie jakaś niezrozumiała korespondencja, to zanim informator poprosi pilota o powtórzenie, sam będzie mógł ją sobie szybko ponownie odsłuchać. Umożliwiał on będzie także transmitowanie w eter rozmowy telefonicznej. Teoretycznie może to być przydatne, gdy na pokładzie statku powietrznego dojdzie np. do awarii, zaś pracownikom FIS uda się dotrzeć do mechanika lotniczego lub instruktora i dzięki tej funkcji wyemitować na częstotliwości radiowej jego wskazówki telefoniczne wprost do potrzebującego pomocy pilota.

MZ: Z jakimi największymi problemami boryka się dzisiaj FIS?

RA: Największym naszym zmartwieniem są wtargnięcia statków powietrznych do przestrzeni kontrolowanej, a także do stref zarezerwowanych. Bardzo wielu incydentom tego typu udaje nam się zapobiec poprzez podanie w porę odpowiedniej komendy pilotowi. Niestety, nie zawsze jest to możliwe.

Kolejną naszą bolączką jest nie zamykanie przez pilotów planów lotu, bo w takim przypadku musimy poprzez osoby trzecie sprawdzić, co się stało z danym statkiem powietrznym. Z drugiej strony kolejną rzeczą jest niezrozumiała niechęć do składania planów lotu. Po starcie lotnik przez radio zwykle długo i sumiennie podaje wszystkie punkty, które mógłby wcześniej przedstawić składając plan lotu, a wtedy z powietrza pozostałoby mu tylko się zgłosić i powiedzieć, że wykonuje lot zgodnie ze złożonym planem. Najistotniejsze dla FIS jest skrócenie czasu wymiany informacji pozyskiwanych przez FIS od pilotów.

MZ: Tak jak Pan powiedział - w lotnictwie ogólnym istnieje problem z zamykaniem planu lotu - czy ma Pan pomysł jak można by było rozwiązać tę kwestię? Na briefingu i na FIS-ie rzadko kiedy udaje się go zamknąć. Przez radio przed lądowaniem też coraz rzadziej.

RA: Rzeczywiście np. w stolicy są problemy z briefingiem warszawskim, tam pracuje niewielka obsada, a ruch lotniczy na Okęciu jest bardzo duży. Dlatego polecam telefon na briefing w Poznaniu, gdzie bez problemu, w miłej atmosferze, można z całej Polski złożyć plan lotu i przekazać informację o jego zamknięciu. Plan lotu można także zamknąć przez radio. Jednak najlepszym rozwiązaniem, gdy nie lądujemy na którymś z dużych lotnisk komunikacyjnych, jest telefon po lądowaniu najlepiej do tego organu PAŻP, z którym ostatnio utrzymywana była łączność. Czyli np. do właściwego sektora FIS.

MZ: Powszechnie wiadomo, że w przypadku, gdy po wylądowaniu pilot nie zamknie planu lotu, zostaną uruchomione służby ratunkowe? Kiedy FIS je uruchamia i ile razy zrobił to do tej pory i ile razy niepotrzebnie (na szczęście!)?

RA: W większości przypadków są to niepotrzebne działania, ale w sezonie lotniczym zdarzają się często. Przeważnie ogranicza się to jednak do sprawdzających telefonów, czy to do lotnika czy na lotnisko docelowe i uzyskania potwierdzenia, że samolot wylądował. Problem jest z tzw. przygodnymi miejscami do lądowania, gdzie nie ma się do kogo dodzwonić, gdy lotnik też nie odbiera swojego telefonu komórkowego. Wtedy jest uruchamiana cała procedura, a przeważnie wygląda to tak, że jakieś lokalne służby (np. policja) sprawdzają miejsce lądowania i szukają danego statku powietrznego. Sporadycznie do potwierdzonych zdarzeń są uruchamiane środki lotnicze, które wysyła Ośrodek Poszukiwania i Ratownictwa Lotniczego ARCC. Praktycznie nie ma miesiąca, żeby nie było kilku przypadków związanych z brakiem zamknięcia planu lotu.

Aby zapobiegać tego rodzaju sytuacjom Polska Agencja Żeglugi Powietrznej planuje wyprodukować i, we współpracy z zarządzającymi lotniskami, powiesić na lotniskach tablice przypominające o konieczności zamknięcia planu lotu wraz telefonami do sektorów FIS.

MZ: Czy są to zwykle początkujący piloci, czy też zdarza się to i doświadczonym lotnikom?
RA: Tutaj nie ma reguły. Zachowania pilotów nie są związane z ich poziomem doświadczenia lotniczego. W codziennej praktyce mamy do czynienia z kompletnymi amatorami, którzy wykonują jeden ze swoich pierwszych samodzielnych lotów, ale także z profesjonalistami. „Słabsze dni" zdarzają się wszystkim wliczając w to również... służby ruchu lotniczego.

MZ: Mówi się, że komunikacja radiowa w Polsce na częstotliwościach FIS-u jest "przegadana". Szczególnie dotyczy to rejonu Krakowa. Czy mógłby się Pan do tego ustosunkować? Co robi PAŻP, aby poprawić profesjonalizm komunikacji, czyli w domyśle, aby używać więcej proceduralnej frazeologii lotniczej?

RA: Chcemy się doskonalić, ale musimy to ubrać w pewien uporządkowany proces. Szukając dobrych wzorców doszliśmy do wniosku, że problem zaczyna się od tego, że nie ma w Polsce aktualnego, oficjalnego podręcznika frazeologii lotniczej. Jedna z naszych koleżanek z warszawskiego FIS wykonała ogromną pracę przygotowując projekt nowego wydania (poprzednie pochodzi z 1990 r.) polskiego podręcznika do frazeologii lotniczej. Pod koniec tych prac, pod jej kierownictwem powołany został w PAŻP zespół konsultacyjny, w którego skład wchodzili kontrolerzy ruchu lotniczego, informatorzy FIS, instruktorzy z ośrodka szkolenia PAŻP, a praktycznie każda z tych osób miała też inne doświadczenie lotnicze - byli to więc także piloci liniowi, piloci general aviation, szybowcowi. Wszystko po to, by wypracować najlepsze rozwiązania, wnoszące najnowsze, lecz sprawdzone rozwiązania frazeologiczne, nastawione na jednoznaczność komunikatu, ale i zwięzłość formy. Projekt podręcznika ma już za sobą fazę konsultacji społecznych. Obecnie jest w gestii Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Wszyscy z niecierpliwością czekamy na jego publikację. Będzie ona właściwym bodźcem (bo będziemy mogli się oprzeć o najnowsze i jednocześnie oficjalne już rozwiązania) do rozpoczęcia szkoleń odświeżających dla informatorów FIS z frazeologii lotniczej, a to - jak jestem przekonany - przełoży się na bardziej efektywną komunikację radiową.

MZ: Czy informator jest świadomy, że w czasie prowadzenia przez niego korespondencji zgłasza się do niego inny samolot?

RA: Zazwyczaj tak. Jeśli korespondencje się nakładają zwykle słychać to w głośniku na stanowisku FIS. Widać też, która radiostacja odebrała komunikat od pilota. Jeśli korespondencja jest niezrozumiała z uwagi na nałożenie się transmisji, to można pojedynczo po kolei wybrać właściwą radiostację i wezwać do powtórzenia. Oczywiście wszystko to wydłuża w czasie korespondencję i uzyskanie informacji.

MZ: PAŻP opłaca prognozę pogody przygotowywaną przez IMGW dla wszystkich pilotów. Jak na przestrzeni lat układa się ta współpraca?

RA: To prawda, płacimy i mamy dostęp do grupy produktów meteorologicznych dedykowanych specjalnie dla nas. Od Instytutu otrzymujemy między innymi informacje radarowe odświeżane co 10 minut. Mamy dostęp do zobrazowana zbiorczego oraz do każdego z pojedynczych radarów pogodowych IMGW. Dzięki temu możemy wybrać pojedyncze źródło tych danych i szczegółowo zobaczyć jak wygląda sytuacja z konkretnego radaru. Dostajemy mapy wiatrowe, temperatury w przedziałach wysokości. Ponadto otrzymujemy od IMGW prognozę QNH regionalnego. Zachmurzenie i niebezpieczne dla lotnictwa zjawiska meteorologiczne prezentowane są przez program Meteo Flight opracowany przez katowicki odział IMGW oraz specjalistów z PAŻP bazujący na danych, które kupujemy w IMGW. Wyświetlany jest on obecnie na oddzielnym ekranie oraz na ekranach radarów wdrażanego obecnie systemu kontroli ruchu lotniczego PEGASUS21, na którym pacę operacyjną planujemy rozpocząć w grudniu br. Jest to bardzo ciekawy produkt, który pokazuje szczegółowo strukturę chmur i dynamikę występujących zjawisk meteorologicznych bezpośrednio na wskaźniku radarowym służb ruchu lotniczego. Po wdrożeniu będzie on pozwalał informatorowi FIS, jak i kontrolerowi ruchu lotniczego na jednym ekranie zobaczyć pozycję i przemieszczanie się wypiętrzonych chmur, ale i... statków powietrznych.

MZ: Proszę przybliżyć zasady działania innego nowego systemu - Pandora. Jak on może wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa latania?

RA: Pandora, czyli kolejny monitor na stanowisku informatorów FIS i kontrolerów ruchu lotniczego. W olbrzymim uproszczeniu jest to taka podręczna ściągawka, w której znajdują się informacje aktualne i sprawdzone, dostępne bez zwłoki dla kontrolera lub informatora. Zawiera ona dane z zakresu zjawisk meteorologicznych, lotnisk, map lotniczych, statków powietrznych, linii lotniczych, punktów i pomocy nawigacyjnych oraz postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. Prezentowane są w niej informacje dotyczące wschodów i zachodów słońca w różnych rejonach Polski. Prace doskonalące nad Pandorą są jeszcze prowadzone. Jest ona wspólnym dziełem Informatyków z Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej oraz wszystkich osób, które zgłosiły się do nich z pomysłem, co w systemie tym przydałoby się jeszcze służbom ruchu lotniczego. Planujemy uruchomienie tego systemu razem z Pegasusem21.

MZ: Gdyby miał Pan w budżecie dzisiaj 2 mln Euro, na jaką nową funkcjonalność FIS by je Pan przeznaczył?

RA: Na pewno bym zainwestował jeszcze w dodatkowe radiostacje, bo ich w tej chwili jeszcze trochę brakuje. Dodatkowo zastosowałbym jeszcze coupling, czyli retransmisję korespondencji z powietrza pomiędzy naziemnymi radiostacjami (np. korespondencja z powietrza okolic Świdnika przesłana i retransmitowana jest przez radiostację w Łodzi w sektorze FIS Okęcie). W tej chwili tego rozwiązania technicznego nie ma na FIS i często piloci oddaleni od siebie nadają w jednym czasie, myśląc, że w danej chwili nikt inny nie nadaje. Radzimy sobie z tym problemem, chociaż w sezonie letnim bywa to trudne, szczególnie w sektorach o dużym natężeniu ruchu lotniczego i stosunkowo bliskiej lokalizacji radiostacji korespondencyjnych na ziemi - tak jest w sektorach krakowskim i gdańskim.

MZ: I nasze pytanie firmowe, jakiej muzyki Pan słucha?

RA: Z uwagi na mój „wiek" to muzyki klasycznej, a w szczególności lubię muzykę barokową, a w sprzyjających okolicznościach przyrody - szanty.

MZ: Dziękuję za rozmowę i życzę sukcesów!
RA: Dziękując za rozmowę chciałem podkreślić, że misją FIS jest służenie lotnikom pomocą podczas lotu. Staramy się ewoluować, dostosowując się do zmieniających się realiów lotniczych w naszym kraju. Aby zmiany te szły w dobrą stronę, a zapewniany przez nas serwis był na najwyższym poziomie, potrzebujemy informacji zwrotnej od naszych klientów, a więc pilotów. Chcę zatem zachęcić wszystkich do zgłaszania uwag na temat jakości naszej pracy na adres fis.poland@pansa.pl

źródło : dlapilota.pl

gregnavy autor

Air-Ground Communication Safety Study

Zagrożenia i błędy w kontroli ruchu lotniczego

Zagrożenia w kontroli ruchu lotniczego można pogrupować w cztery szerokie kategorie:

a) wewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
b) zewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
c) w powietrzu,
d) związane ze środowiskiem.

Zagrożenia wewnętrzne

W końcu, sami kontrolerzy z tego samego organu również mogą stanowić zagrożenie. Proponowane rozwiązania dla sytuacji dotyczących ruchu mogą nie zostać przez nich zaakceptowane, intencje mogą zostać źle zrozumiane bądź źle zinterpretowane, a wewnętrzna koordynacja może okazać się nieadekwatna. Inni kontrolerzy mogą zajmować się prowadzeniem rozmowy towarzyskiej, odrywającej uwagę od ruchu lotniczego. Zmiennicy mogą się spóźniać. Inni kontrolerzy w organie mogą obsługiwać ruch mniej efektywnie niż się oczekuje, mogą nie przyjąć do obsługi dodatkowego ruchu, jaki kontroler chce im przekazać.

Zagożenia zewnętrzne

Zagrożenia w powietrzu

Zagrożenie środowiskowe

Błędy w kontroli ruchu lotniczego

Niepożądane sytuacje w kontroli ruchu lotniczego

Środki zaradcze dla zagrożeń i błędów w kontroli ruchu lotniczego

a) ostrzeżenie o minimalnej bezpiecznej wysokości (MSAW),
b) krótkoterminowy alert o możliwości konfliktu (STCA),
c) standardowe procedury operacyjne,
d) odprawy,
e) szkolenie.

Wpływ czynnika ludzkiego na zarządzanie lotniskami, lądowiskami i portami lotniczymi

Możliwości działania człowieka

Incydenty i wypadki na lotniskach, lądowiskach i w portach lotniczych nie zawsze powstają na skutek umyślnego nieprzestrzegania przepisów. Zdarzają się także w warunkach, które jak się później okazuje znacznie przewyższały możliwości przewidywania człowieka lub siłą, a zwłaszcza nagłością oddziaływania zdecydowanie go przytłoczyły. Podczas analizy działań czynnika ludzkiego oraz ich wpływu i związku z konkretnym incydentem lub wypadkiem lotniczym należy również ustalić, czy przyczyny nieprzestrzegania ściśle określonych przepisów, procedur i norm nie mają swojego źródła w zaniechaniach spowodowanych beztroską w zarządzaniu lotniskiem, terenem przystosowanym do startów i lądowań, lądowiskiem i portem lotniczym. Bardzo powolny i długotrwały proces nawarstwiania się z wielu i z pozoru nawet drobnych zaniechań, które kształtują się w swoiście pojętej atmosferze tolerowania i ogólnej akceptacji w danym środowisku w końcu nieuchronnie musi kiedyś doprowadzić do incydentu lub wypadku lotniczego.

Zarząd, dyrekcja i nadzór w każdej firmie lotniczej i lotniskowej powinien mieć świadomość, iż nie może oczekiwać, że takimi samymi predyspozycjami, (których należałoby realnie oczekiwać od całego zatrudnionego personelu) dysponują na jednakowym poziomie wszystkie osoby wchodzące w skład danego zespołu lub wydziału, mimo, iż w zasadzie mają analogiczny staż, poziom wiedzy, umiejętności, kwalifikacji i doświadczenia. Człowiek na lotnisku, lądowisku i w porcie lotniczym pracuje w warunkach ciągłej zmienności wielu bardzo specyficznych czynników i ciągle jest narażony na konieczność niezwłocznego dostosowania swojego postępowania, zwłaszcza wobec nieoczekiwanych zmian standardowych sytuacji. Zmienność warunków pracy na lotnisku i w porcie lotniczym może wynikać z nałożenia się w jednym czasie bardzo niekorzystnych zbiegów okoliczności, szczególnie w sytuacjach wynikających z powodu lądowań awaryjnych, bądź w wyniku podjęcia działań bezprawnych wobec komunikacji lotniczej.

Nie ulega wątpliwości, że nie wszystkie niestandardowe sytuacje da się szczegółowo zdefiniować w instrukcjach i regulaminach, ponieważ znaczna ich część jest bardzo trudna do przewidzenia. Z tego względu, w działaniach profilaktycznych, których ważnym elementem są różnego rodzaju szkolenia, należy zwracać szczególną uwagę na wszystkie możliwe do wystąpienia czynniki, które mogą mieć istotny wpływ na postępowanie człowieka w konkretnej sytuacji. Odpowiednio przygotowane programy i prowadzone na ich podstawie szkolenia umożliwiają odpowiednio wcześniejszą identyfikację wielu przyczyn, które mogą mieć pośredni lub bezpośredni wpływ na popełnienie błędu przez konkretną osobę. Nie ulega wątpliwości, że przestrzeganie zasady o konieczności wznawiania wiadomości w ramach cyklów szkoleń okresowych i doraźnych połączonych z treningiem na sprzęcie i stanowiskach jest działaniem podnoszącym ogólny poziom bezpieczeństwa lotnisk. lądowisk i portów lotniczych. Poza nabyciem nowych doświadczeń, szkolenia umożliwiają przeprowadzenie znacznie szerszej analizy sytuacji, która miała lub mogła mieć bardzo istotny wpływ na jakość pracy w szczególnie wrażliwym obszarze lotnictwa cywilnego. W ramach szkoleń będących podstawą działań profilaktycznych z zakresu bezpieczeństwa lotniczego przy ocenie wpływu ,,wielu czynników'' powinno się je rozpatrywać wg następującej ich charakterystyki:

Fizjologia i psychologia

Działania człowieka zależą od jego możliwości fizycznych i psychicznych. Ocena tych uwarunkowań może mieć charakter jakościowy, gdy rozpatrujemy np. zdolność do podejmowania decyzji, ostrość widzenia, siłę mięśni. Inne aspekty dotyczące czynnika ludzkiego na ogół ocenia się na podstawie opisu z zakresu wiedzy medycznej, np. doznane obrażenia lub przyczyny chorobowe, które mogą powodować istotne ograniczenia w pracy na danym stanowisku. Z medycznego punktu widzenia nie można lekceważyć takich czynników jak obniżone ciśnienie krwi, zbyt niski lub nadmiernie wysoki poziom cukru we krwi oraz wpływ określonej grupy lekarstw na organizm danego człowieka.

Do szczególnie negatywnych zjawisk mających bardzo poważny wpływ na postępowanie człowieka pracującego w tak specyficznym środowisku jakim jest lotnisko, czy port lotniczy należą również:

1) Temperatura środowiska.
2) Wibracje pracującego sprzętu.
3) Długotrwała praca w hałasie o dużym natężeniu.
4) Stopień nasilenia ruchu pojazdów lotniskowych i statków powietrznych w rejonie miejsca pracy.

Cechy osobowości
1. Percepcja (postrzeganie): zapewnia orientację w środowisku lotniska, lądowiska / portu lotniczego oraz w wielu innych sytuacjach związanych z pracą w lotnictwie. Niestety możliwości postrzegania przez człowieka wielu potencjalnych zagrożeń nie zawsze są adekwatne do faktycznej sytuacji i aspekt ten dość często jest zależny także od oczekiwań człowieka.
2. Motywacja: jest czynnikiem regulacji psychicznej, od którego zależy efektywność działania. Motywacja dodatnia daje człowiekowi bodziec do podejmowania zamierzonych działań oraz określa sposób postępowania, a poza tym pozwala podtrzymać zainteresowanie ściśle określonym wykonaniem zaplanowanego działania docelowego.
3. Rozróżniamy dwa rodzaje motywacji:
a) motywacja pozytywna jako dążenie do osiągnięcia określonych celów
zawodowych
b) motywacja negatywna, charakteryzująca się unikaniem sytuacji, szczególnie tych o dużym stopniu trudności lub związanych ze szczególną odpowiedzialnością.
4. Zadowolenie z pracy: jest czynnikiem mającym bardzo istotny związek i wpływ na jakość wykonywanej pracy. Człowiek zadowolony z pracy charakteryzuje się realizmem w wyborze celów i środków odpowiednich do wykonania swojego zakresu obowiązków. Jest aspekt bardzo ważny, ponieważ wpływa na integrację środowiska zawodowo związanego z lotnictwem.
5. Brak zadowolenia z pracy może w wielu sytuacjach powodować silną nerwowość, a także wyzwalać wiele negatywnych emocji.
6. Emocje: oficjalne wyniki badań w tym zakresie potwierdzają tezę, że w pracy personelu zatrudnionego na lotniskach i w lotnictwie w ogóle bardzo często towarzyszą silne stany napięcia emocjonalnego, które mogą mieć istotny wpływ na dezintegrację pewnych działań związanych z zarządzaniem w określonych uwarunkowaniach i sytuacjach. Jest to czynnik szczególnie groźny w środowisku pracy pilotów. Mimo, iż zrównoważenie emocjonalne jest jedną z najważniejszych cech osobowości w procesie przygotowania do pracy w lotnictwie bardzo istotne znaczenie ma stopień opanowania czynności lotniczych na danym stanowisku.

Rozpatrując czynnik ludzki w działaniach profilaktycznych na rzecz zwiększenia bezpiecznego funkcjonowania lotnisk, lądowisk i portów lotniczych nie można pomijać innych aspektów, również mających istotny wpływ na postępowanie człowieka, co następnie (pośrednio lub bezpośrednio) przekłada się na utrzymanie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa. Szczególne w tym względzie znaczenie mają następujące czynniki:

1) Samouspokojenie - mające bezpośredni i zdecydowanie negatywny wpływ na ogólny stan bezpieczeństwa. Wysoki stopień automatyzacji i nadmierne przekonanie człowieka o całkowitej niezawodności systemów i urządzeń lotniskowych oraz statków powietrznych, przy powszedniości latania może stanowić zespół czynników, które w końcowym efekcie
doprowadzą do samouspokojenia i obniżenia jakości pracy. Przekonanie człowieka o całkowitej niezawodności systemów i urządzeń lotniskowych może stanowić jedną z głównych przyczyn zaniechania poprawnego wykonania wielu istotnych czynności przez służby lotniskowe odpowiedzialne za kontrolę, koordynację i zapewnienie informacji
niezbędnych do bezpiecznej obsługi operacji lotniczych.

2) Autodyscyplina - stanowiąca ważny element działalności zorganizowanej. Brak autodyscypliny jest najczęściej występującą przyczyną nieuwagi i pogorszenia jakości działania człowieka.

3) Zdolność do postrzegania ryzyka - nie ulega wątpliwości, że człowiek może podjąć działania stwarzające poważne zagrożenia dla bezpieczeństwa lotniczego w wyniku nieprawidłowej oceny stopnia ryzyka.

Cechą charakterystyczną w działaniach człowieka jest zależność oceny i postrzegania ryzyka, w stosunku do wystąpienia konkretnej lub potencjalnie możliwej sytuacji. Bardzo często może być to główną przyczyną podjęcia przez człowieka takich działań, których nie podjąłby on nigdy podczas pracy na lotnisku w warunkach normalnych. A zatem zdolność do właściwej oceny stopnia ryzyka, zwłaszcza w sytuacji odbiegającej od normalnych warunków pracy i ustalonych procedur jej wykonania ma niebagatelne znaczenie. Zdolność ta, pozwala na niemal natychmiastową i skuteczną eliminację negatywnych zjawisk oraz umożliwia podjęcie optymalnych działań, których celem jest niedopuszczenie do zaistnienia incydentu, wypadku lub katastrofy lotniczej, a zwłaszcza groźnych ich skutków i następstw.

Właściwe postrzeganie ryzyka jest bardzo istotne w sytuacji, kiedy działanie człowieka nie może mieć już żadnego wpływu na jej uniknięcie incydentu, wypadku lub katastrofy. Podczas wyjaśniania przyczyn zachowania i reakcji danego człowieka w konkretnej sytuacji, należy wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności, które mogły wywierać wpływ (negatywny lub pozytywny) na jego postępowanie, w szczególności zdolność do odpowiednio wcześniejszej postrzegania i stosownej oceny ryzyka.

4) Gotowość do podjęcia uświadomionego ryzyka - ryzyko należy rozpatrywać jako przeciwieństwo bezpieczeństwa, przy czym element ryzyka występuje podczas większości działań człowieka, a konieczność podejmowania ryzyka jest w zasadzie stałym elementem codziennego życia. Zdolność do podejmowania uświadomionego ryzyka jest także czynnikiem umożliwiającym prawidłowe opanowanie przez człowieka nowych rozwiązań technicznych, co ma niebagatelne znaczenie dla rozwoju lotnictwa.

Wykonywanie pracy w lotnictwie jest zawsze związane z określonym ryzykiem. Podjęcie ryzyka w pracy związanej z lotnictwem, pozwoliło w okresie ostatnich stu lat na doskonalenie zarówno konstrukcji statków powietrznych, jak również systemów lotniczych i lotniskowych, urządzeń technicznej obsługi lotniskowej oraz procedur i przepisów. Ten obszar działania człowieka nie zostanie nigdy zamknięty ze względu na konieczność stałego doskonalenia standardów pracy w lotnictwie, wynikającą z wprowadzania nowych technologii. Rezultatem takich działań powinno być stałe podwyższanie poziomu bezpieczeństwa we wszystkich obszarach działalności związanej z lotnictwem. Podejmowanie decyzji związanej z ryzykiem w lotnictwie powinno być zawsze oparte na rozważeniu wszystkich możliwości określanych jako ,,za i przeciw''. Nie jest jednak możliwe całkowite wyeliminowanie ryzyka w tak specyficznym obszarze, jakim jest lotnictwo.

5) Proces myślenia i podejmowania decyzji: jest jedną z unikalnych możliwości człowieka. Pozwala na dokonywanie analizy danych z wielu różnych źródeł, co w oparciu o przygotowanie do pracy w lotnictwie oraz nabyte doświadczenie praktyczne daje możliwość wyciągnięcia właściwych wniosków. Tzw. zdrowy rozsądek, ma niebagatelne znaczenie dla bezpieczeństwa lotniczego. Dokładna analiza sytuacji oraz prawidłowo podjęta decyzja jest nierozłącznie związana ze stopniem przygotowania do pracy w lotnictwie, opartej na doświadczeniu i percepcji. Negatywny wpływ na prawidłowy sposób myślenia i podejmowania określonych decyzji może mieć również stres oraz cechy osobowe danego człowieka, np. nadmiernie nieuzasadnione ambicje, temperament, tendencja do lekceważenia spraw istotnych ciągle odkładanych ,,na jutro'', ,,na później'', etc.

6) Wiedza i praktyczne przygotowanie do wykonywania pracy w lotnictwie jest czynnikiem podlegającym procesowi stałego podnoszenia kwalifikacji. Dotyczy to całego personelu zatrudnionego w lotnictwie. Nowe technologie, procedury przepisy krajowego i międzynarodowego nadzoru lotniczego, wymagają utrzymania wysokiego poziomu pracy w lotnictwie oraz zwiększają stopień współzależności personelu niezależnie od zajmowanego stanowiska. Nie jest możliwe oddzielenie wpływu jakości pracy w lotnictwie, na stan jego bezpieczeństwa, przez zastosowanie prostego i zdawałoby się jednoznacznego podziału na czynności ,,ważne i mniej ważne''. Tak schematyczny sposób myślenia stanowił już wielokrotnie przyczyny negatywnych i bardzo groźnych w skutkach zdarzeń. Niestety, na wielu lotniskach, lądowiskach i w portach lotniczych ,,powielanie schematów'', a zwłaszcza ich tolerowanie jest często ,,normą'' i zbyt często ,,ogólnie'' akceptowaną. Znaczna cześć tych niekorzystnych uwarunkowań ma ,,swoje źródło'' w wielu skomplikowanych sytuacjach, które przekładają się na zachwianie poprawnych relacji pomiędzy personelem lotnisk / portów lotniczych, a środowiskiem pilotów i wielu innych osób biorących udział w wykonywaniu określonych czynności lotniczych.

PODSUMOWANIE
Spośród wszystkich spostrzeżeń i wniosków, nasuwających się w wyniku audytów przeprowadzonych pod kątem bezpieczeństwa lotniczego przez Flight Safety Foundation, szczególnie jeden pojawia się zawsze. Jest nim KOMUNIKACJA pomiędzy zarządem spółki lotniskowej (portowej), a personelem (i wśród personelu) obsługi, a relacjami i kontaktami z załogami lotniczymi. Brak właściwej komunikacji lub bardzo często (niestety) występująca nieprawidłowa interpretacja ustnej (także radiowej lub telefonicznej) lub pisemnej informacji, wielokrotnie już był najczęstszą przyczyną groźnego incydentu lub wypadku. Jak wykazały szczegółowe badania FSF - prawie każde pojawiające się ryzyko i
potencjalne do wystąpienia zagrożenie było już ,,kiedyś, komuś znane i przez kogoś'' określone. Nie wiadomo zatem, dlaczego w tak wielu przypadkach, informacja o potencjalnie możliwym do wystąpienia ryzyku nie została jednak w odpowiednim czasie przekazana osobie, która mogłaby tą sytuację naprawić.

Niestety, stwierdzono również, że nawet jeżeli informacja o potencjalnym ryzyku dotarła we właściwym czasie do odpowiedniej osoby - osoba ta nie podejmowała jednak żadnego działania. W tym kontekście, potrzeba badania ,,czynnika ludzkiego'', stanowi odrębny i bardzo obszerny materiał, na kolejny artykuł.

Przedstawione w zarysie ogólnym, elementy koncepcji działań profilaktycznych z zakresu bezpieczeństwa lotniczego lotnisk, lądowisk i portów lotniczych powinno się dostosować do konkretnych potrzeb organizacji zarządzających lotniskami, lądowiskami, portami lotniczymi. Należy również pamiętać, że właściwości tych nie można pomijać i lekceważyć także w przypadku ,,innych terenów przystosowanych do startów i lądowań statków powietrznych''.

Kluczowe zasady organizacji lotniczej i lotniskowej działalności gospodarczej

Każda organizacja działająca w obszarze lotnictwa ma obowiązek określić swoje zamierzenia i cele oraz ustanowić procedury, które będą warunkowały ich realizację w zgodności z obowiązującymi przepisami. Nie można zapominać, że bezpieczeństwo w lotnictwie ma długotrwały wpływ na wydajność i wyniki ekonomiczne każdej organizacji działającej w tym sektorze. Z tego względu, prawidłowe określenie zamierzeń i celów powinno być najważniejszym zagadnieniem na wszystkich szczeblach zarządzania przyszłego (nowego) lotniska (portu lotniczego). W trosce o uzyskanie jak najwyższego poziomu bezpieczeństwa, każda organizacja zamierzająca rozpocząć lotniskową i lotniczą działalność gospodarczą za priorytet powinna uznać konieczność wielostronnej i szczegółowej oceny planowanych działań.

W stosowanej (przyjętej) praktyce kierunek tych działań wyznacza kilka następujących, najważniejszych kryteriów:

1. Czy przyjęty program działalności, przepisy, procedury i rozwiązania organizacyjnezapewnią odpowiedni poziom bezpieczeństwa oraz skuteczność w dążeniu do celu, jaki chcemy osiągnąć.
2. Czy wewnętrzny system kontroli i nadzoru zapewni, że prowadzona działalność będzie wykonywana zgodnie z tym, co przepisy, procedury, instrukcje i normy określają.
3. Czy dysponujemy odpowiednim personelem, który będzie imiennie odpowiedzialny za ciągłą aktualizację instrukcji, procedur i norm w odniesieniu do zakładanego profilu lotniskowej działalności gospodarczej.
4. Czy i w jakim stopniu, współpraca z wojskiem (w przypadku lotnisk współużytkowanych) oraz z innymi organizacjami zewnętrznymi, wykonawcami i podwykonawcami może (będzie) wpływać na stan bezpieczeństwa, skuteczność i opłacalność prowadzonej działalności.
5. Czy Program Jakości przyjęty do realizacji jest najlepszym z możliwych.
6. W jaki sposób należy monitorować sytuację w całym obszarze planowanej działalności, aby zapewnić ciągłą zgodność z obowiązującymi przepisami, procedurami i normami.

Podmioty działające w lotnictwie od wielu na ogół zdają sobie sprawę, że audyt w ich firmie, przeprowadzony przez niezależną organizację dostarczy obiektywnych odpowiedzi w aspekcie 5wyżej podanych kryteriów. Wyniki niezależnego audytu w kontekście tych 5 kryteriów, znacznie mogą ułatwić opracowanie skutecznego programu ciągłego nadzoru i kontroli. Natomiast przeprowadzenie szczegółowej analizy w obszarze całej prowadzonej działalności powinno dać odpowiedź na szóste, ostatnie kryterium. Na uwagę zasługuje fakt, że znaczną część odpowiedzi na wyspecyfikowane kluczowe kryteria (pytania) można uzyskać również w wyniku audytu wewnętrznego, oczywiście pod warunkiem, że taki audyt będzie rzetelnie przeprowadzony przez doświadczonych pracowników. Niezbędnym do tego warunkiem jest, aby pracownicy zajmujący się audytami w zatrudniającej ich organizacji mieli przyzwolenie swoich przełożonych na wszechstronne przeprowadzenie obiektywnej oceny zarządzania i całej prowadzonej działalności. Jeżeli takie będzie podejście zarządów nowych spółek lotniskowych może zapewnić obiektywne przedstawienie wyników audytu (audytów), a to z kolei ułatwi postawienie odpowiednich wniosków bez ryzyka (obawy), że nie zaakceptują ich np. udziałowcy danej spółki (przedsiębiorstwa lotniskowego).

W trakcie analizowania sprawozdań z audytów, przeprowadzanych na lotniskach i w portach lotniczych, wiele z nich dokładnie i niemal od razu odzwierciedla praktyki stosowane (przyjęte) w danym przedsiębiorstwie. Niestety, także w firmach działających już przez wiele lat w obszarze lotnictwa daje się zauważyć brak woli (przyzwolenia) do działań, których celem byłoby przeprowadzenie pełnej oceny prowadzonej działalności lotniskowej (portowej). Zazwyczaj działania takie podejmuje się dopiero wtedy, gdy pojawiają się poważne problemy podczas obsługi niestandardowych operacji lotniczych, podczas awarii systemów i sprzętu lotniskowego oraz w przypadku zagrożenia działaniami bezprawnymi wobec lotnictwa. Brak doświadczenia pracowników zajmujących się audytami także nie pozwala na przeprowadzenie dogłębnych analiz konkretnych problemów i zagadnień, mających wpływ na bezpieczeństwo lotnicze w szerszym aspekcie, niż tylko własne lotnisko / port lotniczy. Z tego względu podmioty zarządzającelotniskami / portami lotniczymi angażują do wewnętrznego zespołu audytowego osoby spoza własnej struktury, mające znacznie większe doświadczenie w kontrolowaniu prowadzonej działalności lotniskowej. Jest to jeden z bardzo ważnych sposobów pozwalający własnemu
zespołowi zajmującemu się audytem wewnętrznym na zdobycie odpowiednich doświadczeń. Jednocześnie w ten sposób można zapewnić obiektywizm oceny działalności, co umożliwi postawienie wniosków i zaleceń zwiększających ogólny poziom bezpieczeństwa lotniska, lądowiska, czy portu lotniczego.

Incydenty i wypadki podczas naziemnej obsługi lotniskowej
Właściwie powszechnie wiadomo, że incydenty i wypadki lotnicze nigdy nie są spowodowane wystąpieniem tylko jednej przyczyny. Na ten aspekt szczególną uwagę zwracają coroczne, ogólnopolskie Konferencje Bezpieczeństwa Lotów. Najczęściej, incydenty i wypadki lotnicze (poza czynnikami extremalnymi, jak np. działania wojenne i kataklizmy o dużym zasięgu obszarowym), zdarzają się na skutek zaistnienia związku wielu i czasem niezwykle trudnych do zidentyfikowania i wyjaśnienia przyczyn. Pozornie wpływ ,,wielu przyczyn'' może się zarządom spółek lotniczych i lotniskowych wydawać nieistotny. Jednakże nałożenie się w jednym czasie zbyt wielu negatywnych sytuacji i okoliczności w bardzo krótkim czasie tworzy ciąg zdarzeń, który nieuchronnie doprowadzi do incydentu lub wypadku. Głównym celem profilaktyki w lotnictwie powinna być zatem wcześniejsza ocena ryzyka polegająca na ciągłym monitorowaniu i analizie potencjalnych zagrożeń. Pozwoliłoby to na skuteczną eliminację przyczyn, zanim powstanie ciąg zdarzeń nieodwracalnych.

Baza techniczna lotniska / portu lotniczego

Lotnisko, lądowisko / port lotniczy musi posiadać bazę stanowiącą odpowiednie zaplecze techniczne, zapewniające ciągłe utrzymanie w gotowości eksploatacyjnej pola manewrowego, pola wzlotów, systemów i sprzętu lotniskowego. Niekorzystne uwarunkowania rzutujące na poziom bezpieczeństwa podczas wykonywania naziemnej obsługi operacji lotniczych mogą wynikać także z powodu błędów powstałych już na etapie projektowania, podczas produkcji (budowy, przebudowy i modernizacji), urządzeń i systemów lotniskowych oraz w trakcie włączania ich do eksploatacji. Odrębnym zagadnieniem jest wprowadzanie do eksploatacji coraz to nowych typów statków powietrznych. Wymaga to odpowiedniego dostosowania infrastruktury lotnisk oraz zapewnienia szkoleń i właściwego nadzoru, aby czynności obsługowe samolotów nowych generacji były wykonane zgodnie z przepisami i procedurami. W celu uniknięcia potencjalnych zagrożeń, spółka zarządzająca lotniskiem / portem lotniczym, już na etapie wyboru dostawcy danego sprzętu, urządzenia lub systemu, powinna wcześniej przeprowadzić szczegółową analizę jakości funkcjonowania analogicznych urządzeń na innych lotniskach. Kierując się przy wyborze sprzętu lotniskowego, systemów łączności, radarów, oświetlenia radionawigacyjnego, systemów komputerowych i wyposażenia niezbędnego do pracy na danym stanowisku, - wyłącznie atrakcyjnością oferty cenowej, należy pamiętać, że nie zawsze taki wybór zagwarantuje bezpieczną i bezawaryjną pracę tych bardzo specjalistycznych systemów i urządzeń.

Przyczynami ograniczającymi osiągnięcie i utrzymanie odpowiednich parametrów technicznych i bezawaryjnej pracy systemów i urządzeń lotniskowych może być również:
· Brak fachowego nadzoru nad montażem systemów
· Brak odpowiednio przeszkolonego personelu obsługi
· Niekompletna dokumentacja techniczna
· Rezygnacja podczas wyboru danego systemu lub urządzenia z pełnej oferty
handlowej (wynikająca np. z nieprzewidzianego zmniejszenia środków
finansowych, bądź niewłaściwie pojmowanych oszczędności)
· Niewłaściwe wprowadzenie urządzenia lub systemu do eksploatacji
· Brak lub nieodpowiedni nadzór ze strony użytkownika
· Ograniczona dostępność lub brak serwisu technicznego w danym kraju

Każdy rodzaj sprzętu lotniskowego musi spełniać ściśle określone normy eksploatacyjne, a także posiadać dokumentację składającą się z:
· Świadectwa zdatności technicznej
· Instrukcji obsługi (w odpowiedniej ilości egzemplarzy)
· Książek eksploatacji dokumentujących awarie, uszkodzenia, wymianę części i
podzespołów, naprawy, przeglądy, remonty, etc.

W celu utrzymania odpowiednich norm bezpieczeństwa i parametrów pracy urządzeń i systemów lotniskowych, należy bezwarunkowo przestrzegać zasad obsługi określonych w instrukcjach producenta oraz ściśle przestrzegać terminów przeglądów technicznych.

Piotr Szmit, źródło: ULC

Wywiad z Edmundem Klichem - przewodniczącym PKBWL

Edmund Klich, urodzony w 1946 roku. Żonaty. Ma dwóch synów, trzy wnuczki i dwóch wnuków. Z lotnictwem związany od 1961 roku. Służył w jednostkach lotniczych Sił Powietrznych i Wyższej Oficerskiej Szkole Lotniczej w Dęblinie na stanowiskach od instruktora-pilota do zastępcy dowódcy pułku i starszego inspektora bezpieczeństwa lotów. Brał udział w Polskim Kontyngencie Wojskowym, w byłej Jugosławii. W latach 1997-2000 zastępca komendanta Wydziału Lotnictwa WSOSP. Od 2000 roku zajmował się badaniami wypadków lotniczych. W 2006 roku, został przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (w skrócie PKBWL) w Ministerstwie Infrastruktury. Jego zainteresowania, to: narciarstwo, żeglarstwo i windsurfing.

Paweł Kralewski: Jest Pan przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Czy kiedykolwiek uczestniczył Pan w wypadku, lub incydencie lotniczym?

Edmund Klich: Miałem takie zdarzenie, w latach 60-tych, na samolocie Bies. Tuż po starcie na ok. 50 metrach zgasł mi silnik i przyznam, że była to dość stresująca sytuacja. Może nie samo zdarzenie, ale świadomość, że 2 tygodnie wcześniej zginął mój przyjaciel, na samolocie Iskra, podczas awaryjnego lądowania po zderzeniu z ptakami. Miałem to szczęście, że Bies, to samolot wolniejszy a na przedłużeniu pasa było puste pole, przez co lądowanie odbyło się w miarę bezpieczne. Lądowałem ze schowanym podwoziem i oprócz uszkodzonych końcówek śmigła obyło się bez większych strat.

Oprócz tego, pewnego razu podczas lotu na Iskrze miałem problem z wyprowadzeniem samolotu z korkociągu. Myślę, że można to zakwalifikować to jako incydent. Później uczestniczyłem już tylko w badaniach. Najpierw jako członek komisji, później przewodniczyłem wielu komisjom oraz prowadziłem badania incydentów i wypadków w lotnictwie wojskowym. W latach 2000-2003 jako inspektor MON do spraw bezpieczeństwa lotów, kierowałem badaniem katastrof lotniczych. Od kwietnia 2003r. do stycznia 2006r. pracowałem jako zastępca przewodniczącego PKBWL. Od 2006r. jestem przewodniczącym Komisji PKBWL.

PK: Czym NIE zajmuje się PKBWL?

EK: Istotą badania prowadzonego przez PKWBL jest ustalenie przyczyn, a nie ustalanie winy i odpowiedzialności. Główny cel działania, to ustalenie przyczyn i okoliczności zdarzeń oraz opracowanie zaleceń profilaktycznych w celu uniknięcia wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości. Oczywiście pośrednio wskazuje się sprawcę zdarzenia określając, że np.: pilot nie wykonał jakiejś czynności, czy też wykonał lot na zbyt małej wysokości. Oceniamy więc działanie załogi, co często kojarzone jest z winą. Określając przyczynę wypadku wynikającą z błędu pilota lub naruszenia procedur pośrednio wskazujemy osobę, której działanie doprowadziło do zaistnienia zdarzenia. Należy jednak odróżnić popełnienie błędu od winy. Błąd jest działaniem niezamierzonym. Za błędem człowieka kryją się takie czynniki jak poziom wyszkolenia, sprawność psycho-motoryczna, doświadczenie lotnicze, itp. Błąd nie jest więc jednoznaczny z winą. Często, w dyskusjach z prokuraturą, lub firmami ubezpieczeniowymi, mamy problemy z wyjaśnieniem tych różnic.

PK: Co jest szczególnie istotne podczas badania wypadku?

EK: Metodologia badania, czyli umiejętność badania zdarzeń, precyzja w zbieraniu dowodów, umiejętność ich analizy, kojarzenie faktów, tworzenie hipotez i ich weryfikacja. Spotykamy się nieraz z zarzutami, że kierujący badaniem nie jest wystarczająco doświadczonym pilotem w lotach na danym statku powietrznym. W komisji, pracuje aktualnie 9 osób wykonujących loty lub byłych pilotów. To są potencjalni kierujący zespołami badawczymi. Biorąc pod uwagę liczbę eksploatowanych w Polsce statków powietrznych - a badamy także wypadki obcych statków powietrznych - nie ma często możliwości wyznaczenia jako kierującego zespołem, pilota doświadczonego w pilotowaniu danego statku powietrznego. Najważniejsza jest więc umiejętność badania. Prawa aerodynamiki dotyczą tak samo samolotów lekkich jak i pasażerskich. Wszystkie wykonują loty w przestrzeni powietrznej. Inna jest organizacja lotów, inne przepisy wykonywania lotów i inne wymagania w stosunku do załóg.

Szczegółowe badanie zdarzeń, polega na porównaniu tego jak powinno być z tym jak w rzeczywistości było. Praca zespołu badawczego polega na ustaleniu kiedy i dlaczego nastąpiło odchylenie od założonych parametrów lotu. Problemy szczegółowe rozwiązują eksperci z zewnątrz. Zespół badawczy musi szczegółowo sprecyzować listę problemów, które muszą rozwiązać eksperci. Do jednego zdarzenia można powołać nawet kilku ekspertów, ale potem zespół badawczy musi wszystko przeanalizować, wyważyć i znaleźć właściwą przyczynę. Oczywiście odpowiednio dokumentując swoje wnioski.

Umiejętność głębokiego badania i analizy jest bardzo cenna. Osobiście wolę mieć w komisji dobrego badacza, niż specjalistę z wąskiej dziedziny. Potrafi on bowiem odpowiednio wykorzystać opracowania przygotowane przez ekspertów. Raport musi stanowić pewien logiczny ciąg zdarzeń. Musi być także napisany w miarę prostym językiem ponieważ jest skierowany nie tylko do specjalistów z danej dziedziny, ale też do innych osób zainteresowanych bezpieczeństwem w lotnictwie. To właśnie mądrość zespołowa i doświadczenie stanowi o sile naszej Komisji.

Chciałbym, aby w Polsce była komisja podobna do francuskiej, brytyjskiej czy niemieckiej, posiadająca własne laboratoria, hangary i specjalistów z wielu dziedzin, którzy we własnym zakresie mogą badać większość zdarzeń. Lepiej wyposażoną i większą obsadę etatową posiada czeski instytut zajmujący się badaniami zdarzeń lotniczych. Jej członkowie, choć nie badają wypadków samolotów ultralekkich, posiadają własny samolot, hangary i własny, znacznie większy niż my, budżet.

PK: Jak się Panu rozmawia z mediami i o co pytają najczęściej?

EK: Media wypadkami interesują się natychmiast po zdarzeniu i pytają zwykle o przyczyny. Gdybym w takiej sytuacji próbował dywagować nad przyczyną i tworzył mało realne hipotezy, to wpisywałbym się w dziennikarską dyskusję. W takich sytuacjach często głos zabierają eksperci, którzy zwykle wypowiadają się bardziej jako dziennikarze, a nie specjaliści. Moje hipotezy przedstawione w mediach stałyby się hipotezami roboczymi, które powinna przyjąć komisja.

Media zwykle chcą szybko, jednoznacznych rozwiązań: Co było przyczyną wypadku? Pogoda, człowiek, czy statek powietrzny. Taki właśnie prosty podział jest bardzo medialny. Badanie polega nie tylko na tym, aby ustalić kto popełnił błąd, ale na tym, jakie czynniki spowodowały, że pilot go popełnił. Jeśli nie widzimy, co stało za tym błędem: wyszkolenie, wypoczynek, organizacja pracy wymuszona w pewien sposób przez pracodawcę, wyposażenie samolotu, sytuacje pogodowe, nigdy nie ustalimy prawdziwej przyczyny wypadku...

PK: Na ile błąd może być świadomy?

EK: Jak wspomniałem wcześniej błąd w działaniu człowieka, w tym przypadku pilota, nie jest jednoznaczny z naruszeniem procedur, przepisów itp. Różnica między błędem, a naruszeniem jest taka, że błąd popełnia się nieświadomie bo z definicji człowiek nie chce popełnić błędu. Natomiast naruszenie jest w zasadzie świadome. Jeśli przekraczam prędkość, to robię to świadomie. Jeśli popełniam błąd w trakcie prowadzenia pojazdu nie robię tego celowo. Błąd wynika ze złej oceny sytuacji, niewiedzy, nie zauważenia pewnych sygnałów itp. Wpływ na popełnienie błędu ma doświadczenie, stan zdrowia, wypoczynek, stan techniczny samochodu, samopoczucie kierowcy i wiele, wiele innych czynników. Za błędy nie można więc karać. W badaniu każdego zdarzenia należy szukać przyczyn błędów i eliminować te przyczyny. Karać można za naruszenia, tzn. za świadome działania niezgodne z przepisami, procedurami, itp. Jeśli natomiast popełnię błąd, bo byłem zmęczony, to nie popełniłem go celowo, on wynika z braku doświadczenia, czy warunków pogodowych.

Wypadek lotniczy powstaje bowiem w sytuacji, kiedy wystąpi szereg negatywnych czynników, tkwiących w systemie lub występujących doraźnie w określonym czasie i miejscu. Jest to bowiem związek kolejno po sobie występujących wydarzeń (łańcuch wydarzeń), które w rezultacie prowadzą do wypadku. W tak pojmowanym modelu powstawania wypadków lotniczych, często odpowiedzialność za zaistnienie wypadku lotniczego rozkłada się na całe zespoły związane z zarządzaniem lotnictwem - od szczebla najwyższego do najniższego, oraz wszystkich biorących udział w realizacji danego zadania lotniczego.

PK: Czy konieczny i nieunikniony postęp w dziedzinie lotnictwa idzie w parze z poprawą bezpieczeństwa?

EK: Generalnie tak, szczególnie w lotnictwie komercyjnym. Jednak nadmierna automatyzacja nie dla wszystkich jest łatwa do przyswojenia i zdarzały się wypadki lub incydenty, w których automatyka zaskakiwała załogę. Wśród wielu doskonałych urządzeń, które zwiększają bezpieczeństwo jest choćby TCAS (Traffic Colision Avoidance System) Sądzę, że bez tego urządzenia przy dzisiejszym natężeniu ruchu mielibyśmy przynajmniej jedną katastrofę spowodowaną zderzeniem statków powietrznych w miesiącu. GPWS (Grodund Proximity Warning System) ostrzega załogi przed zderzeniem z ziemią.

W parze z techniką powinna iść wiedza. Niekiedy, choć bardzo rzadko, problem powstaje wtedy, gdy zawodzi „glass cockpit" i trzeba polegać na analogowych przyrządach, a nie daj Boże jeszcze coś przeliczać w pamięci.

PK: Jak głęboko sięga analiza przyczyn wypadku? Czy komisja bada stan psychofizyczny pilota przed lotem i czy może stwierdzić, że przyczyną wypadku była np.: zbyt duża dawka stresu? Że pilot miał gorszy dzień?

EK: Powinno to być badane i staramy się to badać. Niestety mamy w tej dziedzinie ograniczone możliwości, z powodu braku w komisji psychologa. Nie mamy również specjalisty od tzw. czynnika ludzkiego. W zamian, staramy się badać sposób spędzenia czasu Pilota w ostatnich 24 godzinach przed lotem, gdzie był i co robił. Takie wywiady przeprowadzamy częściej, w wypadkach ze skutkiem śmiertelnym. Niestety, praktyka pokazuje że jest to bardzo trudne zadanie. Po wypadku, znajomi czy rodzina o wielu rzeczach nie mówi. Obiektywna ocena jest bardzo trudna.

PK: Gdyby PKBWL otrzymał od Ministerstwa Infrastruktury 10 mln złotych, na co by Pan je przeznaczył?

EK: Gdyby było to wsparcie jednorazowe, na pewno przeznaczylibyśmy je na utworzenie laboratorium z prawdziwego zdarzenia oraz wynajem hangaru do badania wraków. Przydałyby nam się także mini laboratorium na kołach - takie jakie posiada komisja wojskowa. Rozbudowana powinna zostać także sama komisja, do ok. 20 osób, co zabezpieczyłoby jej spokojną pracę na wysokim poziomie i skróciło znacznie czas badania. Przydałby się do pracy także śmigłowiec lub samolot. Tutaj zaznaczam że zdajemy sobię sprawę z faktu że gdyby ten sprzęt miał być wykorzystywany tylko przez komisję, to było by to ekonomiczne nie uzasadnione z powodu sezonowość wypadków lotniczych. Można by jednak pomyśleć współużytkowaniu tego sprzętu przez inne instytucje, chociażby w ramach Ministerstwa Infrastruktury.

Paweł Kralewski: Czego nie powinien powiedzieć pilot, aby nie narazić się na odpowiedzialność karną?

Edmund Klich: Jesteśmy za tym, aby zbierane przez nas dowody, w tym także oświadczenia i zeznania pilotów były niedostępne dla innych organów ustalających odpowiedzialność. Pilot przed komisją powinien moim zdaniem powiedzieć prawdę, ponieważ wtedy możemy ustalić rzeczywistą przyczynę wypadku. Jeśli pilot mija się z prawdą - a tak się niestety zdarza - to wtedy, my musimy dążyć do określenia przyczyny zdarzenia. Często wymaga to dodatkowych, niekiedy kosztownych badań, wydłuża się czas badania musimy szukać innych dowodów. Niekiedy, zmuszeni jesteśmy określać przyczynę jako prawdopodobną. Dużym ułatwieniem są w naszej pracy pokładowe rejestratory lotu, ułatwiającę określenie przyczyny. Jeśli ich nie ma, musimy bazować na doświadczeniu naszych ekspertów.

Dzisiaj, toczy się batalia o to, aby dowody nie były dostępne dla prokuratury. Napotykamy jednak duży opór Ministerstwa Sprawiedliwości. Kiedy podejmujemy dyskusję na ten temat z prawnikami, początkowo twierdzą, że takie działanie jest całkowicie sprzeczne z prawem i nie jest racjonalne. Kiedy jednak pytam, czy ważniejsze z punktu widzenia społecznego jest uratowanie wielu istnień ludzkich, jeżeli dzięki prawdziwym zeznaniom załogi zostanie ustalona prawdziwa przyczyna wypadku i wprowadzone zostaną odpowiednie działania profilaktyczne, czy ważniejsze jest ukaranie jednego pilota, dlatego, że powiedział prawdę? Inni nauczeni przykrym doświadczeniem mogą mówić to, co będzie dla nich korzystne i komisja będzie miała problem z ustaleniem faktycznego przebiegu zdarzenia. W takich dyskusjach, po pewnym czasie, prawnicy przyznają nam rację. Prokuratura ma pełne prawo przeprowadzić swoje dochodzenie. Jeśli ktoś zostanie przez nią oskarżony jako podejrzany ma zupełnie inne prawa. Może na przykład odmówić zeznań. Ma obrońcę, itp. Prokuratura musi mu udowodnić winę, my nic nie musimy udowadniać. Nas nie interesuje karanie pilota. Jeśli ten element nie ulegnie zmianie, to nie poprawimy bezpieczeństwa lotów.

PK: Co zmieniłby Pan w obowiązującym dziś prawie lotniczym, aby poprawić jakość gromadzonych materiałów?

EK: Propozycje zmian zostały wprowadzone w tej nowelizacji, choć trudno przesądzić kiedy zostanie przyjęta przez Sejm. Teoretycznie można nie zmieniać nic, ale wtedy konieczne było by zwiększenie obsady etatowej Komisji. W tej chwili badamy bardzo wiele zdarzeń, łącznie z wypadkami spadochronowymi, nadzorujemy badanie wszystkich incydentów. W sumie, w ostatnich latach, co roku otrzymujemy ponad 1000 zgłoszeń. Z tego komisja bada około 100 wypadków i kilkanaście poważnych incydentów i nadzoruje badanie około 500 incydentów. W związku z tym obciążenie pracą komisji jest bardzo duże. Możemy działać dwutorowo, zwiększyć obsadę etatową i możemy wtedy badać szczegółowo w takim zakresie jak teraz, albo zmienić prawo i koncentrować się na badaniu wypadków na statkach, o masie powyżej 2250kg, a inne wypadki badać w zależności od możliwości wprowadzenia zaleceń profilaktycznych i wielkości strat. Inne zdarzenia, na przykład: uszkodzenia szybowca w czasie lądowania w terenie przygodnym mogłyby być badane przez aerokluby pod naszym nadzorem. Znacznie zmniejszyłoby to obciążenie pracą, a komisja mogłaby działać zdecydowanie sprawniej. W tej chwili największą moją bolączką jest czas badania. Jeśli od wypadku mija rok, większość osób już o tym nie pamięta i często, raport nie spełnia odpowiedniej profilaktyki. Niestety niekiedy, z braku odpowiedniej obsady etatowej badanie trwa kilka lat.

Dobrze, że w ciągu miesiąca od wypadku publikujemy raport wstępny, w którym często podane są okoliczności i ogólny przebieg wypadku a niekiedy hipotezy dotyczące potencjalnych przyczyn. Podsumowując trzeba zdecydowanie poprawić szybkość badania, naturalnie bez obniżania jego jakości.

PK: Gdzie Pana zdaniem zaczyna się wypadek lotniczy?

EK: Myślę, że niekiedy od momentu, kiedy człowiek związuje się z lotnictwem. Od momentu pierwszych badań lekarskich, pierwszych zajęć teoretycznych, pierwszego szkolenia. Obecnie badania lekarskie są dość tolerancyjne. Kiedyś były bardziej restrykcyjne, dlatego, że większość potencjalnych kandydatów przewidywanych było do służby w lotnictwie wojskowym. Stan zdrowia jest oczywiście bardzo ważnym elementem, ale nie tak ważnym jak odpowiednie przygotowanie teoretyczne i praktyczne. Istotne jest, aby już na początku szkolenia nabierać odpowiednich nawyków podczas przygotowania się do lotu, analizowania swoich błędów i unikania ich w przyszłości. Znam wielu pilotów, którzy nie mieli szczególnych predyspozycji do pilotowania samolotów i bezpiecznie przelatali całe lotnicze życie, ale znam też takich, którzy byli bardzo dobrymi pilotami i ginęli w wypadkach. To jest kwestia umiejętności oceny własnych możliwości, a prawa fizyki wszystkich obowiązują takie same. Mistrzowie popełniają często katastrofalne w skutkach błędy, ponieważ dopuszczają do zbyt krytycznych sytuacji. Przesadna wiara we własne „mistrzostwo", powoduje nonszalanckie podejście do problemów bezpieczeństwa. W około 30% wypadków i głównie tych ze skutkiem śmiertelnym jest pogoda.

PK: Czy Pana zdaniem piloci latają bezpiecznie?

EK: Uważam, że latają bezpiecznie. W ostatnim roku można zauważyć wzrost liczby wypadków, który nie wynika jednak z tego, że piloci latają mniej bezpiecznie, ale dlatego, że obserwujemy bardzo dynamiczny rozwój lotnictwa ogólnego i coraz większego zainteresowania spadochroniarstwem, lotniarstwem i paralotniarstwem. Każdego roku przybywa nowych statków powietrznych, a to wprost przekłada się na liczbę pilotów i operacji lotniczych. Taka sytuacja powoduje w sposób naturalny wzrost liczby wypadków. Ogólnie rzecz biorąc nie obserwujemy zdecydowanej poprawy, ale trudno także mówić o pogorszeniu bezpieczeństwa lotów. Zdecydowanie lepiej jest w lotnictwie komunikacyjnym. Tam wzrost liczby operacji nie przekłada się na liczbę zdarzeń lotniczych. Dzieje się tak za sprawą ogromnych inwestycji i wymagań międzynarodowych w zakresie bezpieczeństwa. Mamy coraz więcej zgłoszeń incydentów. To nie znaczy, że wzrosła ich liczba. Jest większa świadomość znaczenia ich badania i w efekcie wprowadzania zaleceń profilaktycznych.

PK: Najczęstsze błędy pilotów?

EK: Najczęstszym błędem pilotów lotnictwa ogólnego jest niestety dopuszczenie do zbyt małej prędkości. W moim przekonaniu, wynika to z niedostatków wiedzy teoretycznej i jej stosowania w praktyce. Czasem zdarza się, sytuacja, zatrzymania pracy silnika, co nie jest powodem do tego, aby samolot wpadł w korkociąg. Każdy statek powietrzny lotnictwa ogólnego może w miarę bezpiecznie lądować w terenie przygodnym. Często piloci przeciążają samolot, co przy prędkości zbliżonej do minimalnej prowadzi do przeciągnięcia. Jeśli błędy te popełniane są na małych wysokościach nie ma szans na wyprowadzenie. Sytuacje takie zwykle kończą się tragicznie.

PK: Jak często zdarza się, że alkohol, czy też inne używki są przyczyną wypadków?

EK: Po wypadku, istnieje obowiązek badania ofiar na obecność używek. W ostatnich latach zdarzyła się jedna sytuacja, w której pilot pilotował samolot pod wpływem alkoholu i zginął wykonując akrobację nad domem znajomych. Bardzo rzadkie są przypadki, w których nie ma możliwości udowodnienia spożycia jakichkolwiek używek. Zdarza się to w sytuacji, kiedy pilot oddala się z miejsca zdarzenia i odnajduje się po kilkudziesięciu godzinach. Ogólnie nie jest to problem, z którym mamy do czynienia, na co dzień. Są to zdecydowanie sytuacje sporadyczne.

PK: Jak często zdarza się, że wyniki badania Komisji były niezgodne z opinią środowiska lotniczego?

EK: Przed wydaniem raportu końcowego mamy obowiązek zapoznania osób, które mogłyby w jakikolwiek sposób być poszkodowane w wyniku jego opublikowania. Osoby te mają prawo przedstawić do projektu raportu swoje uwagi, czy tez opinię. Na tym etapie zdarza się często, że mają inne zdanie niż komisja. Komisja zawsze ustosunkowuje się do uwag. Zwykle jednak po rozmowie i zapoznaniu się z materiałami i dokumentacją osoby te zmieniają zdanie. Bardzo rzadko ktoś do końca nie uznaje werdyktu Komisji. Zdarza się czasem, że rodziny ofiar nie uznają orzeczenia naszej Komisji, ale wynika to z tego, że bliscy pilota nie godzą się z myślą, że mógł on popełnić błąd, który był przyczyną wypadku. Staramy się to rozumieć. Środowisko lotnicze bardzo rzadko nie zgadza się z werdyktami komisji. Aby ocenić wyniki badań komisji należy szczegółowo czytać publikowane przez komisję raporty. Przeczytanie tyko uchwały gdzie są zamieszczone przyczyny i zalecenia nie zawsze wyjaśnia istoty zdarzenia. W raportach są szczegółowe analizy i wyjaśnienia.

PK: Jak często zdarzają się wypadki, w których zawinił człowiek?

EK: Można powiedzieć, że jest to jakieś 60-70 procent. My nie używamy sformułowania zawinił, ale raczej popełnił błąd czy też nie działał zgodnie z zalecanymi procedurami. Często skupiamy się tylko na operatorze, ale to nie tylko człowiek, który siedzi w kabinie, ale także organizator lotów, kierownictwo danej organizacji, czy służby ruchu lotniczego. Bezpośredni wpływ operatora - pilota, to ok. 50-60 procent. Pozostałe kilkanaście, to osoby, które powinny go zabezpieczać, chronić, wspierać i nadzorować.

PK: Jak układa się współpraca PKBWL z Prokuraturą, ULC, Ministrem Infrastruktury i mediami?

EK: Ogólnie dobrze. Myślę, że zdecydowanie poprawiła się współpraca z Urzędem Lotnictwa Cywilnego, bo kiedyś Urząd, starym zwyczajem uważał, że jest instytucją, która np. nie musi stosować się do zaleceń Komisji, a zalecenia komisji powinny być rozpatrywane przez wszystkie instytucje, do których są kierowane. Zalecenia, jak sama nazwa wskazuje są zaleceniami i kiedy przesłane zostaną do Prezesa Urzędu, on nie musi ich wykonywać, ale wtedy bierze na siebie odpowiedzialność za nierozwiązany problem. Komisja widzi problem i zaleca jak powinien być on rozwiązany. Obecnie wprowadziliśmy numerowane zalecenia i w zasadzie prosimy wszystkie instytucje, do których są kierowane o odpowiedź. Adresaci muszą w jakikolwiek sposób się do nich ustosunkować. My nie możemy wymóc wprowadzenia, ale instytucja, która ich nie wprowadza bierze na siebie odpowiedzialność za ewentualne skutki ich nie wprowadzenia.

PK: O jakich konsekwencjach mowa?

EK: Może ponieść konsekwencje, jeśli w przyszłości zdarzy się podobny wypadek i ktoś sprawę skieruje do sądu. Tak, czy inaczej ponosi się konsekwencję moralną. Z drugiej strony, w Komisji pracuje 14 osób, a w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego około 300. Komisja nie zawsze ma możliwość precyzyjnego sprawdzenia czy zalecenia powodujące poprawę w jednym aspekcie, nie pogorszą bezpieczeństwa w innym obszarze. W związku z tym wprowadzenie zmian w technice, wymaga rozważnego podejścia do danego zagadnienia, a nie zawsze mamy możliwości pełnego sprawdzenia czy zmiany w jakimś obszarze nie naruszą bezpieczeństwa systemu jako całości. To należy do Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Komisja powinna otrzymać odpowiedź, że np.: nie wprowadzono zalecenia, dlatego,że ich wprowadzenie wpłynęłoby niekorzystne na cały system lub koszty przekraczają ewentualne korzyści.

Z Ministerstwem, w ogólności współpracuje się dobrze. Problemy dotyczą niektórych procedur. Problem stanowią zamówienia publiczne na każdą usługę, czy ekspertyzę. Może to powodować opóźnienie procesu badania. Uważam, że komisja powinna być w ogóle poza Ministerstwem, ponieważ Ministerstwo ma inne zadania. Uważam, i z moją opinią zgadzają się wszyscy członkowie komisji, że docelowo powinien powstać zespół, biuro, czy instytut bezpieczeństwa, w którym byłyby komisje: lotnicza, morska, kolejowa i drogowa. Łatwiej wtedy zarządzać choćby budżetem. Można przesuwać środki z jednej komisji do drugiej w zależności od potrzeb. Myślę, że jest także większa samodzielność i większa odpowiedzialność za budżet. Takie rozwiązania, a nawet połączenie z komisją wojskową stosuje się w wielu państwach.

PK: Poza tym możnaby wymieniać się specjalistami...

EK: Specjalistami może nie, ale sprzętem, doświadczeniami i obsługą administracyjną. Posiadamy samochody i sprzęt, który mógłby być wspólnie wykorzystywany. Zimą PKBWL nie ma takiego obciążenia wypadkami jak kolejarze, czy drogowcy. Uważam, że przy tego rodzaju współpracy można by tymi środkami lepiej gospodarować.

Kontynuując, z prokuraturą dobrze się współpracuje za wyjątkiem tego, że my jesteśmy przeciwni aby wykorzystywano nasze raporty końcowe do celów ustalania winy. Ostatnio mieliśmy sytuację, w której sprawa została umorzona, a po otrzymaniu raportu końcowego została wznowiona i Sąd ukarał kogoś opierając się na wynikach badania komisji. Jest to złe, ale mam nadzieję, że problem znajdzie rozwiązane na poziomie Unii Europejskiej w związku z wejściem w życie Traktatu Lizbońskiego.

Współpracę z mediami również oceniam pozytywnie, choć od jakiegoś czasu proszę o autoryzacje rozmowy. Zdarza się, choć wierzę że nie w wyniku złej woli, zostaje zmieniony sens wypowiedzi. Absolutnie nie odżegnuje się od współpracy z mediami, nie uważam, że wszystko powinno być tajne. Sądzę, że jeśli informacje są pewne i publikacja może wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa, to trzeba się nimi dzielić, a media to najlepsza droga dotarcia do wszystkich zainteresowanych. W lotnictwie cywilnym nie ma bowiem formalnego systemu rozpowszechniania informacji dotyczących bezpieczeństwa wśród użytkowników statków powietrznych.

PK: Czy PKBWL podejmuje inne działania zmierzające do budowania większej świadomości zagrożeń bezpieczeństwa wśród pilotów?

EK: Jesteśmy otwarci na każde inicjatywy i bierzemy udział w różnego rodzaju szkoleniach. Uczestniczymy w konferencjach bezpieczeństwa lotów organizowanych przez ULC, aerokluby i inne organizacje. W ubiegłym roku uczestniczyłem w ćwiczeniach organizowanych przez straż pożarną. Uświadamiamy jak wyglądają i gdzie mogą znajdować się rejestratory lotów i jak je ochraniać przed uszkodzeniem, jak zachować podstawowe zasady bezpieczeństwa przy napotkaniu urządzeń ratowniczych, które mogą eksplodować, jakie ślady są ważne z punktu badania wypadku. W trakcie spotkania pojawiły się głosy, że w tym rejonie nie ma wypadków lotniczych. Pech chciał, że 3 dni później wpadł samolot do jeziora w tym rejonie Olsztyna i ci sami ludzie brali udział w akcji poszukiwawczej. Sami nie inicjujemy takich spotkań, ponieważ nie mamy na to czasu i środków, ale jeśli mamy zaproszenia, zawsze jesteśmy otwarci na współpracę.

PK: Jak Pan ocenia pracę Policji, czy Straży Pożarnej w sytuacji wypadku? Czy postępują profesjonalnie?

EK: Uważam, że tak. Są bardzo doświadczeni w akcjach ratowniczych i zawsze są wcześniej niż my, na miejscu zdarzenia. Zwykle to ja odbieram dyżurny telefon, najczęściej od Policji i nawet, jeśli nie wiedzą jak postępować w danej sytuacji, to pytają co robić. Udzielam pierwszych wskazówek i wyznaczam kierującego badaniem, który z zespołem badawczym jedzie na miejsce wypadku. Obecnie wiedza i świadomość jest wyższa. Policja prawie zawsze obligatoryjnie wykonuje badanie na zawartość alkoholu. Do Komend Policji wysyłaliśmy też informacje jak się zachować po wypadku lotniczym. Jednak najlepiej, w przypadku wątpliwości zadzwonić na dyżurny telefon 500 233 233.

PK: I na koniec nasze ostatnie, ulubione pytanie, które zawsze zadajemy naszym rozmówcom. Jakiej muzyki Pan słucha?

EK: Lubię Rock'n'Rolla.

PK: Bardzo dziękuję za rozmowę.

EK: Dziękuję.

źródło: dlapilota.pl / grudzień 2009 r.

Miscommunications in Air Traffic Control

European Action Plan for the Prevention of RWY Incursions

Zagrożenia bezpieczeństwa w lotnictwie ogólnym

Na podstawie danych za lata 1993-2007, pierwszych zgłoszeń oraz na podstawie własnych doświadczeń Zespół latajmybezpiecznie.pl określił wstępną listę zagrożeń w naszym „małym lotnictwie". Dla długoletnich praktyków taka lista nie będzie czymś nowym, zaskakującym... Sucha statystyka nie łatwa do czytania czy zapamiętania, więc proponujemy - brzmiące może nieco jak tao...

Siedem Ważnych Myśli

1.Koncentracja, koncentracja, koncentracja !
Każdy dobrze przygotowany pilot, wypoczęty i skupiony na zadaniu - to bezpieczny pilot. Większość wypadków spowodowanych „błędem w pilotażu" można rozwinąć jako „za późno zauważyłem", „nie dość dokładnie wykonałem", „skupiłem się na ... zamiast na ...". Może upraszczam, ale latanie składa się z dwóch zasadniczych czynności - „prowadzeniu samolotu" i „rozglądania się wokół". „Prowadzenie samolotu" to pilotaż - utrzymywanie określonych parametrów, nawigacja, komunikacja, „zarządzanie systemami" - np. śledzenie parametrów pracy silnika. Chodzi o to, żeby „prowadzić" i mieć czas również na „rozglądanie się wokół". Musimy utrzymywać parametry - wysokości, kursu, prędkości na podejściu. Jeśli nie wyrobimy się z tym - skutki będą złe i natychmiastowe. „Prowadzenie" jest więc bardzo ważne. Jeśli jednak ZA BARDZO skoncentrujemy się na „prowadzeniu" - możemy na coś / kogoś wpaść, możemy przeoczyć ważny element (pogoda, nawigacja itp.). Uproszczenie, ale warte przemyślenia.

Rozkojarzenie, szum informacyjny, za dużo naraz, rutyna - różne „zakłócenia", które obniżają nasza koncentracje. Pewne sytuacje możemy rozpoznać za w czasu i przygotować
się na nie. Długi dzień pracy, zmęczenie - uwaga! Proste, powtarzalne zadanie - uwaga! Również skomplikowane, stresujące zadanie - tutaj poziom adrenaliny i koncentracji będzie pewnie wysoki, ale trzeba się dobrze przygotować.
Pokazy lotnicze - również te „niezaplanowane". Wokół wiele znajomych i nieznajomych, bardzo łatwo coś przeoczyć - uwaga! Również latanie z pasażerami zaburza normalne rozłożenie naszej koncentracji. Duże wyzwanie - uwaga!
Koncentracja ma szczególne znaczenie w pracy instruktora. Statystyka pokazuje, że szkolenie to statystycznie poważny wzrost zagrożenia wypadkiem. Taka metodologia - instruktor musi pozwalać na pewne błędy, inne korygować natychmiast. Chwilowe obniżenie koncentracji i błąd szkolonego - wypadek.

2.Bądź przygotowany na sytuacje nienormalną, awaryjną!
Mieliśmy w grudniu zeszłego roku możliwość obejrzenia w telewizji happyend-u niezwykle groźniej sytuacji. Duży pasażerski samolot z uszkodzonymi obydwoma silnikami nad wielka aglomeracją miejską Nowego Jorku. Będzie jeszcze długie dochodzenie i wiele dyskusji, ale bezsprzecznie decyzja musiała to być szybka, a była jeszcze to tego dobra. To nie przypadek - doświadczony pilot, ale także ktoś, kto zagadnieniami związanymi z bezpieczeństwem zajmował się profesjonalnie od dawna. Miał „różne sprawy" przemyślane i stąd, spośród wielu opcji, wybrał tę, być może jedyną, ratującą życie i nie narażającą innych. Tego się wprost na symulatorze nie ćwiczy - prawda - ale można się przygotować, przemyśleć. Powodzenie i, akurat w tym przypadku, podziw Świata zależy od wyobraźni i czasu zainwestowanego w swoją wiedzę i przygotowanie.
Niekoniecznie sytuacje nienormalną musi spowodować poważna usterka techniczna. Statystyka pokazuje, że w General Aviation wypadki w wyniku (niezamierzonego) przeciągnięcia, korkociągu są jednym z największych zabójców. Do tego można się przygotować - nie dać się zaskoczyć i wiedzieć jak sobie radzić w zależności od sytuacji.
Korkociąg, podstawy akrobacji były kiedyś ważnym elementem szkolenia już do licencji turystycznej. Loty na około krytycznych kątach natarcia, wejście w korkociąg, dynamiczne przeciągnięcia, korkociąg a spirala, wyprowadzanie z nienormalnych położeń - są sygnały, że te elementy redukuje się do absolutnego minimum (lub mniej...) podczas szkolenia do turystycznej. Teoretycznie powinno się przynajmniej pokazać takie elementy na samolocie, który do tego się nadaje, ale... zwyczajnie w ośrodkach nie ma sprzętu, na którym można było takie szkolenie dobrze prowadzić. Nie mówiąc już o przypadku ultralight'ów. „Małe lotnictwo" to teraz nie tylko bardzo proste samoloty, ale również te bardzo skomplikowane. Można przesiąść się z Piper'a „Cub" do „Malibu" i polecieć - do tego i tego potrzebne jest PPL(A). A tymczasem nawet jednosilnikowy 4 miejscowy samolot może być bardzo skomplikowany. W tych najnowocześniejszych, lepiej wyposażonych od starszych wersji Airbus'a czy Boeing'a, pilot dysponuje systemem znacznie zwiększającym bezpieczeństwo ...jak wszystko jest w porządku, jak działa. Jeśli jednak zdąży się problem z awioniką, jeśli zawiedzie autopilot lub wydarzy się „coś dziwnego" - sprawy zaczynają się dziać bardzo szybko. Wiedza, przygotowanie i organizacja mogą nam wtedy uratować skórę. Nie ma co liczyć na szczęście - trzeba taki skomplikowany system dobrze poznać i przemyśleć. Ważne są szczegóły - brak głupich baterii do latarki - może okazać się w pewnych sytuacjach śmiertelnym zagrożeniem. Sprawę, którą musimy przemyśleć koniecznie PRZED to osiągi i wyważenie. Znowu dobre porównanie - Cessna 150 a Piper „Malibu". Można zrobić niebezpieczne błędy nawet w przypadku prostego dwumiejscowego samolotu, ale zdecydowanie w przypadku samolotu z
lepszymi osiągami. Bo tak, maksymalna prędkość przelotowa będzie większa, ale rozbieg i dobieg również! Można tak załadować samolot, że „nie zmieścimy się" w legalnych limitach. Szybsze, nowoczesne samoloty zdecydowanie gorzej nadają się do eksploatacji z trawy. Po pierwsze są jednak delikatne, po drugie - uwaga na osiągi - start z nieskoszonej trawy, lądowanie na śliskiej nawierzchni. Trzeba to wszystko dobrze przemyśleć, trzeba znać praktyczne ograniczenia, sprawdzać, liczyć. Lokalne warunki terenowe i pogodowe na lotniskach na terenach górskich mogą pilota przybyłego z nizin śmiertelnie zaskoczyć. Dobry briefing i dobry instruktor. Samoloty z z kółkiem tylnym. Wieloletnia statystyka wskazuje, jak „niebezpiecznym" samolotem dla niedoświadczonego pilota jest na przykład „Wilga". To może nie jest najbardziej klasyczny „taildragger", ale fakt pozostaje faktem - ląduje się samolotem z kółkiem tylnym inaczej niż poczciwą C150. Statystyka musi być podobna i w innych krajach europejskich: latanie w górach i latanie z kółkiem tylnym wejdą już niedługo jako obowiązkowy wpis w licencji wg FCL.

Reasumując - trzeba znać swoje limitacje:. Nawet mały samolot może się okazać niebezpieczny nawet dla doświadczonego pilota - skoro ten nie ma akurat na tym typie i danych warunkach terenowych, pogodowych - doświadczenia.

3.Znaj swój samolot!
Tak, w General Aviation zagrożenia związane z niewłaściwą obsługą techniczną czy jej brakiem stanowią bardzo duży procent. Również niewłaściwa eksploatacją, brak wiedzy - prowadzi do do wypadków i katastrof. Jak sobie z tym radzić? Kiedyś wtarło się, że "businessman" to ktoś kto ma samolot, bo ma „za dużo pieniędzy", ale wiedzą i umiejętnościami lotniczymi ustępuje „standardowemu" pilotowi z aeroklubu. Podobnie konstruktor - amator budujący słabo silnikowy ultralekki pojazd - oczywiście znacznie mniej poważnie wyglądający od An-2 czy nawet „Wilgi" - też nie był traktowany poważnie. Tymczasem posiadanie samolotu, nawet tylko udziału we własności, a już zdecydowanie pełne zaangażowanie w proces jego powstawania, prób i ciągłego zapewnienia sprawności - prowadzi do zrozumienia na czym polega bezpieczna eksploatacja. Właściciel dba - na ogół - o swoją cenna i ukochaną zabawkę. Musi się interesować, musi czytać - jego wiedza praktyczna szybko się zwiększa. Stąd zachęcamy do posiadania własnego, oczywiście odpowiedniego do stanu majątkowego, sprzętu. Lotnik jest często porównywany do rzemieślnika - musi mieć pewne narzędzia, musi je znać i dbać o nie. Od latarki i GPS-a, przez słuchawki - do całego samolotu. Bardzo wielu byłych modelarzy z czasem staje się właścicielami samolotów - na ogół daje się zauważyć, że ich samoloty czyste i zadbane,
rozwiązania eksploatacyjne - przemyślane. Właściciel - użytkownik dyplomowany inżynier albo mechanik samochodowy widzi i rozumie więcej - nawet jeśli nie ma odpowiednich uprawnień. Profesjonalizm w swojej pracy czy w poprzednim hobby od razu widać. Również na co dzień zdolny business manager może i powinien mieć wszystko przemyślane, zorganizowane, zaplanowane - więc bezpieczniejsze. Latanie to nie tylko trzymanie za stery, latanie to technika - wiedza o niej. Wielka życiowa przygoda, jakim jest stworzenie własnych skrzydeł, to jak wielkie, wieloletnie studia. Każda część musi być poznana - to daje wyjątkową wiedzę. Budujcie własne samoloty! Zabrzmi może ambitnie, ale... kupujcie sobie samoloty, budujcie je! Uczcie się ich, dbajcie o nie! Zlecajcie dodatkową obsługę, wyposażenie, starannie sprawdzajcie wszystko - będziecie bezpieczniejsi! Oczywiście nie chcemy nikogo urazić - nie każdego stać na samolot. Są na szczęście
całkiem skuteczne metody, żeby się uczyć taniej. Bardzo cenne są „dobre rady mechanika". Pomagajmy im, słuchajmy ich, zadawajmy pytania. Pracujmy przy samolotach! Nawet umycie samolotu może być kształcące.

Hen, w Średniowieczu mechanik - „wierny - giermek" - przygotowywał rumaka, aby bohaterski Rycerz Przestworzy dosiadł go i pomknął do bitwy. Mechanik miał zrobić tak, żeby było dobrze i już. W czasach Zarządzania Ciągłą Zdatnością do Lotu mechanik coraz częściej jest serwisantem i tak się go traktuje: ma zrobić to, za co zapłacił Pan Operator. Swój ekstra czas i wysiłek inwestuje na własną odpowiedzialność. A dobremu, uczciwemu i prawdziwie oddanemu swojej pracy mechanikowi samolot „mówi" często wiele więcej. Zwraca uwagę na małe problemy, na długo zanim przerodzą się w większe. Mechanik będzie proponował dodatkowe prace. Jako Operator nie traktujmy tego jak naciągania na dodatkowe pieniądze. Należy oczywiście interesować się „o co chodzi", ale „swój" mechanik to w efekcie TAŃSZA - bezpieczniejsza eksploatacja. Przy okazji - są rzeczy, które nie muszą bardzo wiele kosztować - dla przykładu (zależy oczywiście od typu): częsta wymiana oleju, częste testy ciśnieniowe cylindrów, regularna wymiana świec, przewodów - robiąc je poważnie zwiększamy swoje i innych bezpieczeństwo. W naszym kraju, używanych jest wiele starych, „słabo silnikowych" samolotów - troskliwa opieka nad silnikiem, uratowanie kilku KM może mieć duże znaczenie w sytuacji zagrożenia.

4.Zaplanuj lot!
Bardzo poważnym zagrożeniem w Polskim „małym" lotnictwie są: brak aktualnych map, niedziałający system NOTAM-ów, podział przestrzeni powietrznej (np. rejon EPBC), stan wielu małych lotnisk, niedostępne paliwo, przeszkody, które są budowanie w bezpośrednim sąsiedztwie pasów. Ziemia w rejonie miast jest cenna - stąd w wielu przypadkach lotniska
stają się obiektem bezpardonowego ataku. Administracja najpierw bezgłośnie poddaje się presji deweloperów, powstają budowle tam, gdzie ich być nie powinno. Następnie wystarczy już tylko poczekać - jak się coś wydarzy - winne jest lotnisko i te niebezpieczne samoloty. Droga czy dom już tam był! Od kiedy? Oczywiście „sprawa zabudowy lotniska" to nie jest element osobistej „checklist'y bezpieczeństwa", ale nie da nie zauważyć: nie będzie bezpiecznych lotnisk - nie będzie bezpiecznego latania. Zamkniemy się na kłódkę i pójdziemy do domu. Pamiętajmy o tym w „codziennym życiu" - sprawmy, że lotników i lotniska ogólnie lubiano, ale i walczmy o nie. Są liczne sygnały, że piloci nie mają nawyku sprawdzania zajętości stref. Samoloty wlatują w przestrzeń użytkowaną przez innych, co grozi klasycznymi „mid-air collisions". A ruch nie jest jeszcze tak duży. Zaplanuj, sprawdź! W rejonie lotnisk, na kręgu, też w naszym kraju nie ma dużego ruchu, tym niemniej nie do końca jasna jest sprawa jak w Polsce wejść w krąg nadlotniskowy. W wielu krajach standardowe procedury są opublikowane - niezależnie czy są niestandardowe czy standardowe - patrz w Anglii „The Standard Overhead Join" w części „Safety Information Posters" LASORS. U nas „koń: co to jest - każdy wie", więc lepiej się o organizację lotów na kręgu tubylców dobrze dopytać! Wiele wydarzeń, wypadków i katastrof zdarza się ze względu na ogólny problem z normalnym zakupem paliwa na lotniskach. Samoloty spadają bez paliwa, na fotelu pasażera podróżują kanistry, trudności w zatankowaniu wymuszają złe decyzje - np. przelot przez złą pogodę czy w nocy (w przypadku kiedy legalnie nie wolno). Nie ma co wspominać o tym, co po przygodach z zakupem paliwa myślą sobie „przylotni". Taki ładny kraj, a... Na aeroklubowych lotniskach trudno zdobyć paliwo, ale za to często czekają na pilotów różne, naprawdę różne rzeczy. Dziury, kretowiska, teren podmokły, nieskoszona trawa, baba na rowerze, drzewa, które za wysokie albo już wspomniane nowo powstałe budynki w bezpośrednim sąsiedztwie. Statystyka uszkodzeń sprzętu i wypadków związanych z tymi „systemowymi" problemami jest niepokojąca. Jesteśmy dowódcami statku powietrznego. Mimo tych trudności - to nasza odpowiedzialność, żeby „było bezpiecznie". Dzwońmy do ASM przed każdym lotem, studiujmy stronę PAŻP. Latajmy tam, na te lotniska - które znamy, gdzie jest bezpiecznie. Dzwońmy, planujmy, lekko konserwatywnie, zawsze z planem B. Informacja jest, tylko niełatwo ją zdobyć.

5.Uważaj na pogodę!
Szkolenie trwa określony czas. Szkolimy się, szkolimy...generalnie w dobrą, wybraną przez instruktora pogodę. To on podejmuje trudne decyzje GO/NO GO. „Nie, dziś nie będziemy latać", a my tylko uczymy się kiedy trzeba użyć krótkiego słówka „nie"... Zdobywamy swoją licencje i odkrywamy, że życie pilota okazuje się bardzo urozmaicone...między innymi pogodą:. Silny wiatr, burze, niska podstawa chmur plus mgły i oblodzenie - oto czego się należy najbardziej wystrzegać w naszych szerokościach geograficznych. Silny wiatr najłatwiej przewidzieć, oblodzenie i mgła - już gorzej. Najgorzej z tempem rozwoju i dokładnym miejscem występowania burz, jej siłą. A trudno w lato nie latać, jak jest jakiekolwiek zagrożenie burzą! Sprawdź jednak stronę internetową z obrazem radarowym, zadzwoń na lotnisko docelowe - zapytaj. W zimę latamy rzadziej, za to łatwiej o oblodzenie. Silne jest dość rzadkim i lokalnym zjawiskiem, trudno jest zgadnąć - i wtedy właśnie bywa zabójcze. Gdy są wątpliwości: NO GO. Powiedzieć sobie „nie" jest trudno, wiemy, ale czasem TRZEBA! Przy okazji - trywialne, ale pamiętajmy, że podgrzew gaźnika działa tylko jak jest włączony. To na etapie planowania. Lecąc pamiętaj o zasadach, mądrze pisząc, Cockpit Resource Management. Czyli - wykorzystaj wszystkie możliwe środki dla podjęcia właściwej decyzji. Jeśli jest to możliwe - zapytaj przez radio innych - lecących przed tobą lub kontrolera/informatora. Może da się poprosić kogoś na ziemi o pożyteczny telefon? Nie da się - zawracaj, nie startuj! Nie wlatuj w złą pogodę mając tylko GPS na resztkach baterii i pobożne życzenia. Obserwuj prognozy. Bądź gotowy na sytuacje, kiedy pogoda uniemożliwi Ci powrót, przebazowanie. Nie daj się wrobić w działanie pod presją, nie spiesz się, nie działaj wbrew oczywistemu faktowi - z pogodą wielu bardzo dobrych już przegrało. Znowu słówko „nie". Nie, no, non, ne... Łatwo je wymówić w większości języków świata...ale czasem najtrudniej powiedzieć je samemu sobie. Teoretycznie jeśli latamy dla przyjemności - nie powinno być problemu z „nie, nie da się dziś..." W praktyce jednak ludzie zabijali się z niechęci okazania się „mięczakiem" lub na zasadzie „jakoś tam będzie". A już w lataniu komercyjnym, w firmie? Często polecenie - wydane oczywiście bez wiedzy „jak tam jest" - jest postrzegane jak rozkaz na wojnie (z „kosztami wszelakimi"). A DOBRY pilot CHCE i MA wykonać ZADANIE. Każdy praktyk wie, że 100% IDEALNYCH warunków meteo-technicznych-organizacyjnych nie ma nigdy. I dlatego tak trudno wyczuć tę chwilę, gdy bierzemy pieniądze za...niewykonanie zadania, za słówko „nie"... Czy management rozumie, że katastrofa jest najbardziej kosztowym rozwiązaniem?

6.Zrzeszajmy się!
Świetną metodą zdobywania doświadczenia jest udział w spotkaniach, zlotach, rajdach. Kiedyś była różnorodna działalność aeroklubowa. Teraz, obok działalności „jak za dawnych lat" - mamy zlot-grill, rajd tu i tam albo zawody o coś. To jest najlepsze forum wymiany doświadczeń - bardzo pozytywnie wpływające na nasze bezpieczeństwo. W krajach anglosaskich korzyści z członkostwa w klubach użytkowników danego typu widać nawet na poziomie wysokości składek ubezpieczeniowych. Ludzie spotykają i rozmawiają - takie miłe spotkanie po pracy. Ważne, że na ogół nikt się nie wygłupia - co jest bardzo ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa. Wymiana doświadczeń: „miałem problem z tym i tym - a Ty jak masz to rozwiązane?" „Zwróć uwagę na ... - bo mi się zdarzyło, że ...". Unikamy tym sposobem wielu błędów - niebezpiecznych czy tylko drogich. Grupa może mieć również różne rzeczy taniej - części, paliwa, ubezpieczenie.

7.Miej frajdę z latania!
Bardzo, bardzo, ale to bardzo ważne! Może to w ogóle powinien być punkt pierwszy..?

źródło : ZLZwLC

Latajmy bezpiecznie

Z chwilą opublikowania obwieszczenia Prezesa ULC o wprowadzeniu dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotnictwie cywilnym (Dziennik Urzędowy ULC numer 14 z 2008 r.) rozpoczął funkcjonowanie Zespół Identyfikowania Zagrożeń w Lotnictwie Cywilnym.

Podstawowym założeniem funkcjonowania Zespołu jest to, że za jego pośrednictwem mają być zbierane informacje pochodzące od środowiska lotniczego, które pozwolą na wskazanie potencjalnych obszarów zagrożeń dla bezpieczeństwa działalności lotniczej. Zgłaszanie informacji w ramach dobrowolnego i poufnego systemu ma umożliwić Zespołowi analizowanie określonych problemów, które wpływają lub mogą wpływać na bezpieczeństwo lotnicze. Prowadzone analizy pozwolą na formułowanie wniosków czy zaleceń dla władzy lotniczej, jaką jest Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Realizacja tego założenia w praktyce wymagała powołania w skład Zespołu osób nie będących pracownikami Urzędu, a także zapewnienia osobom zgłaszającym informacje anonimowości oraz opracowania stosownych procedur. Niezależnie od zgłaszania określonych problemów władzy lotniczej, Zespół ma także prowadzić działalność informacyjną poprzez publikowanie raportów czy informacji na temat stwierdzonych zagrożeń.

Prawne podstawy funkcjonowania Zespołu

W wykonaniu upoważnienia zawartego w art. 135c Ustawy Prawo lotnicze, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego powołał zespół do spraw dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotnictwie cywilnym. Szczegółowe procedury funkcjonowania zostaną określone w przyszłości, po uwzględnieniu doświadczeń wynikających z pierwszych zgłoszeń. Procedury te zostaną opublikowane na stronie internetowej Zespołu. W pierwszej fazie działalności Zespół będzie natomiast działał w oparciu o procedury opracowywane dla każdego zgłaszanego przypadku z uwzględnieniem regulacji zawartej w powołanym już Zarządzeniu, a także w rozdziale 6 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych.

Czym zajmuje się Zespół?

Zgodnie z przepisem art. 135c ust. 1 ustawy Prawo lotnicze prowadzony system dobrowolnego i poufnego zgłaszania informacji w lotnictwie cywilnym umożliwia zgłaszanie, zbieranie i analizowanie informacji o zaobserwowanych w lotnictwie cywilnym nieprawidłowościach, które nie wymagają zgłoszenia obowiązkowego, ale które zgłaszający odczuwa jako bieżące lub potencjalne zagrożenie bezpieczeństwa lotów. Oznacza to, że z chwilą rozpoczęcia działalności Zespołu Lokalizacji Zagrożeń w lotnictwie cywilnym zdarzenia w działalności lotniczej podlegają następującej kwalifikacji prawnej.

Wypadki i incydenty lotnicze

To najpoważniejsze sytuacje zagrażające bezpieczeństwu lotnictwa cywilnego. Wypadkiem lotniczym jest wydarzenie związane z użyciem statku powietrznego, które miało miejsce w czasie od chwili wejścia na pokład jakiejkolwiek osoby z zamiarem odbycia lotu aż do momentu opuszczenia statku powietrznego przez wszystkie osoby, które weszły z tym zamiarem na pokład, w którym:

_człowiek poniósł śmierć lub doznał ciężkich uszkodzeń ciała w następstwie przebywania w statku powietrznym lub przez bezpośrednie zetknięcie się ze statkiem albo jakimkolwiek przedmiotem z nim połączonym lub

_ statek powietrzny został w poważnym stopniu uszkodzony

Natomiast incydentem lotniczym jest zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, związane z eksploatacją statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na jej bezpieczeństwo. Wypadki i incydenty lotnicze podlegają obowiązkowi zgłoszenia do Państwowej Komisji Wypadków Lotniczych (PKBWL), która podejmuje stosowne badanie w celu ustalenia przyczyn zaistniałego wypadku czy incydentu.

Zdarzenia podlegające zgłaszaniu w ramach krajowego systemu obowiązkowego zgłaszania.

Zgodnie z art. 135a ustawy Prawo lotnicze w ramach krajowego systemu obowiązkowego zgłaszania istnieje prawny obowiązek zgłaszania zdarzeń polegających na przerwie w działaniu, wadzie, uszkodzeniu statku powietrznego lub jego elementu albo innej okoliczności która miała lub mogła mieć wpływ na bezpieczeństwo lotu. Wykaz przykładowych zdarzeń podlegających obowiązkowemu zgłaszaniu określa Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych.

Wypadki lotnicze, incydenty, jak i zdarzenia objęte krajowym systemem obowiązkowego zgłaszania podlegają obowiązkowi zgłoszenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, za pośrednictwem oficjalnego formularza. W wyniku decyzji Przewodniczącego PKBWL dane zgłoszenie może zostać zakwalifikowane jako wypadek lub incydent, co powoduje wszczęcie postępowania mającego ustalić jego przyczyny. Jeżeli dane zgłoszenie nie zostanie uznane za wypadek lub incydent, wówczas kwalifikowane jest jako zdarzenie objęte systemem obowiązkowego zgłaszania, a informacja o nim zostaje przekazana Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego, który prowadzi komputerową bazę danych zdarzeń lotniczych, będącą częścią prowadzonego pod nadzorem Komisji Europejskiej systemu analiz bezpieczeństwa w transporcie (ECCAIRS)

Pozostałe zdarzenia, które mogą być przedmiotem zgłaszania w ramach dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji

W ramach dobrowolnego systemu zgłaszania zdarzeń lotniczych prowadzonego przez Zespół zgłaszane są te nieprawidłowości w działalności lotniczej, które nie są wypadkami (incydentami) ani zdarzeniami wymagającymi zgłoszenia w ramach obowiązkowego systemu zgłaszania zdarzeń lotniczych. Chodzi więc o informacje co do sytuacji, które zgłaszający odczuwa jako bieżące lub potencjalne zagrożenie bezpieczeństwa działalności lotniczej.

Co to oznacza? Przede wszystkim, jeżeli zgłoszone do Zespołu zdarzenie okaże się wypadkiem (incydentem) lub podlega zgłoszeniu w ramach obowiązkowego systemu, przyjmujący zgłoszenie powiadomi zgłaszającego o stosownych obowiązkach wynikających z przepisów (np. obowiązek powiadomienia PKBWL). Zespół odnotuje jedynie przyjęcie zgłoszenia, nie prowadząc żadnego postępowania co do tego zgłoszenia. System dobrowolnego powiadamiania opiera się bowiem wyłącznie na takich informacjach, które dotyczą sytuacji stwarzających zagrożenie dla bezpieczeństwa. Nie dotyczy natomiast sytuacji, które stworzyły już realne niebezpieczeństwo przejawiające się w wypadku, incydencie lub zdarzeniu lotniczym.

O jakie więc informacje chodzi? Otóż w trakcie zebrań poprzedzających formalne powołanie Zespołu eksperci zajmowali się wstępnymi analizami takich sytuacji, które według posiadanych informacji stwarzają lub mogą stwarzać sytuacje niebezpieczne w działalności lotniczej. Przykładowo poruszano takie zagadnienia jak:

- braki kadrowe w ośrodkach szkolenia lotniczego i związane z tym praktyki,

- kwestia jakości i nadzoru w działalności organizacji obsługowych i remontowych,

- przeloty samolotów i śmigłowców zbyt blisko paralotni,

- brak uprawnień AFIS dla instruktorów na lotniskach sportowych,

- wykonywanie lotów "widokowych" z pasażerami,

- brak ogólnego dostępu do często aktualizowanych zobrazowań z radarów pogodowych,

- procedury ruchu lotniczego na lotnisku EPBC,

- brak regulacji prawnych dla wodnosamolotów,

- brak zaktualizowanego, oficjalnego podręcznika do frazeologii lotniczej.

Przeprowadzenie analiz dla podanych wyżej, jak i podobnych zagadnień związanych z bezpieczeństwem lotniczym, wymaga jednak otrzymania informacji o zaistniałych sytuacjach, które w odczuciu zgłaszających są realnym problemem w działalności lotniczej. Takimi właśnie informacjami, dotyczących zarówno lotnictwa zarobkowego (transportowego, usługowego), jak i lotnictwa ogólnego, zajmować się będzie powołany Zespół.

Procedura zgłaszania informacji

System dobrowolnego i poufnego powiadamiania skierowany jest przede wszystkim do osób zaangażowanych zawodowo w działalność polskiego lotnictwa cywilnego, a więc personelu lotniczego, pracowników służb ruchu lotniczego oraz mechaników, a także innych osób zaangażowanych w działalność przedsiębiorstw i organizacji lotniczych. Zgłaszane informacje mają tylko jeden cel. W oparciu o powtarzające się zgłoszenia dotyczące sytuacji zagrażających lub mogących zagrozić bezpieczeństwu w działalności lotniczej, Zespół będzie sygnalizował stwierdzone obszary zagrożeń Urzędowi Lotnictwa Cywilnego, a ponadto informował o nich środowisko lotnicze. Nie chodzi jednak o wskazywanie indywidualnych, zgłoszonych przypadków, lecz problemów których te zgłoszenia są przejawem. Przykładowo, jeżeli Zespół otrzyma kilka podobnych zgłoszeń to ich wynikiem będzie tylko i wyłącznie raport do Urzędu Lotnictwa Cywilnego wskazujący istnienie danego problemu, a także odpowiednia informacja adresowana do środowiska lotniczego. W żadnym wypadku nie będą przedstawiane dane umożliwiające identyfikację zgłaszającego, czy zgłaszanego zdarzenia.Osiągnięciu tego celu ma służyć m. in.:

- powołanie w skład Zespołu osób nie będących pracownikami ULC, co oznacza że w przypadku zgłoszenia sytuacji naruszających przepisy prawa lotniczego, a nawet naruszających przepisy karne, członkowie Zespołu nie są prawnie obowiązani do zgłoszenia tych sytuacji odpowiednim organom (władzy lotniczej, prokuraturze);

- obowiązek ochrony zgłaszanych informacji w poufności w zgodzie z przepisami o ochronie danych osobowych oraz indywidualne oświadczenia członków Zespołu o zobowiązaniu się do zachowania otrzymanych informacji w poufności;

- procedura przyjmowania zgłoszeń, zakładająca że po weryfikacji danego zgłoszenia z osobą zgłaszającą, dane umożliwiające jej identyfikację zostaną trwale usunięte;

- procedura analizy zgłoszeń gwarantujące, że informacja dotycząca bezpieczeństwa (raport) jest opracowywany w sposób uniemożliwiający identyfikację źródła zgłoszenia.

Informacje do Zespołu można zgłaszać na ustalonym formularzu przesyłanym pocztą (pisemnie) lub drogą elektroniczną ( info@latajmybezpiecznie.pl), a także telefonicznie, zgłaszając chęć rozmowy na określony temat podając jednocześnie formę kontaktu zwrotnego (np. numer telefonu). W wyniku złożonego zgłoszenia, wyznaczony członek Zespołu, skontaktuje się ze zgłaszającym w celu potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia i wyjaśnienia okoliczności danego zdarzenia. Na podstawie tych informacji zostanie opracowany raport wskazujący problem mogący mieć wpływ na bezpieczeństwo lotnicze, zaś dane zgłaszającego i szczegółowe okoliczności danego zdarzenia zostaną trwale usunięte. Wraz z usunięciem tych danych Zgłaszający otrzyma numer danej sprawy, na który będzie się mógł powołać w przyszłości, jeśli uzna że konieczne jest uzupełnienie zgłoszonych informacji.

Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

źródło : ZLZwLC

SZUKAJ

Wiedza i bezpieczeństwo w lotnictwie