Zdarzenie z udziałem Boeinga 737 i Cesnny 152

W dniu 9 kwietnia 2014 roku, podczas posiedzenia Komisja rozpatrywała przedstawione przez organ zarzadzania przestrzenią powietrzną badania zdarzenia lotniczego z udziałem samolotów: Boeing 737-800 (B738) Cessna 152 (C152), które wydarzyło się w dniu 19 grudnia 2013 r. w przestrzeni powietrznej CTR lotniska Warszawa – Modlin (EPMO).

Przerwanie podejścia do lądowania przez kontrolera organu kontroli lotniska (TWR EPMO) samolotu B738 wykonującego procedurę podejścia ILS na RWY 08 w EPMO.
Po północnej stronie lotniska oczekiwał samolot C152 w locie VFR na łączności z TWR EPMO bez modu C transpondera.

Podczas monitorowania podejścia B738 uwagę kontrolera organu zbliżania (KRL APP EPWA) zwrócił samolot C152, przemieszczającego się w kierunku południowym (w stronę centralnej podejścia ILS 08). Asystent KRL APP EPWA poinformował TWR EPMO, że C152 niebezpiecznie zbliża się do centralnej (ok. 1,2 NM na północ, 2 NM od progu pasa). Otrzymał informacje zwrotną, że C152 otrzymał instrukcje lotu w kierunku północnym. W tym czasie B738 rozpoczął już zniżanie po przejściu FAF. Po ok. 40 sek. asystent KRL APP EPWA przekazał TWR EPMO, że C152 wciąż zbliżał się do centralnej drogi startowej. Na pytanie TWR EPMO o wysokość (brak modu C) pilot C152 odpowiedział, że 1200 stóp AMSL.

Ze względu, że B738 znajdował się wyżej niż C152, KRL APP EPWA zasugerował szybkie nakazanie przerwania podejścia oraz wznoszenia do 3000 stóp ze względu na brak separacji poziomej, a samoloty zbliżały się do siebie. KRL TWR EPMO wydał dla B738 instrukcje wznoszenia do 3000 stóp oraz przerwanie podejścia.

FAKTY
09:31:26 - załoga C152 zgłasza się na łączność z TWR EPMO w punkcie HOTEL na wysokości 1200 feet alt. z zamiarem lądowania na AD EPMO.
09:31:39- załoga C152 dostaje od KRL TWR polecenie utrzymywania wysokości i wykonywaniu lotu na punkt INDIA oraz o spodziewanym podejściu z lewym kręgiem do RWY08.
09:36:15 - załoga C152 zgłasza punkt INDIA i dostaje zgodę na podejście do RWY08 i zgłoszenie prostej.
09:38:50 - KRL TWR pyta załogę C152 o aktualną pozycję.
09:39:03 - załoga C152 zgłasza zbliżanie się do drogi na Płońsk, ale lotniska nie ma w zasięgu wzroku.

09:39:10 - KRL TWR przyjmuje meldunek , informuje załogę C152 o zbliżającym się od południa B738 na prostą RWY08 i nakazuje kontynuowanie podejścia i zgłoszenie z widzialnością pasa.
09:40:03 - załoga RYR857J zgłasza KRL TWR ustabilizowanie w LOC RWY08, 9NM
09:40:12- KRL TWR wydaje załodze C152 instrukcję odejścia z kursem północnym ze względu na B738 na 8NM RWY08.
09:40:22- AS APP dzwoni do KRL TWR EPMO z informacją, że C152 leci na południe i ma 1NM do centralnej.
09:40:48 - KRL TWR informuje załogę B738 o ruchu VFR na wysokości 1200 stóp AMSL, C152, wykonującym zakręt na północ od końcowego podejścia RWY08.
09:41:05 - AS APP ponownie dzwoni do KRL TWR EPMO informując go, że C152 leci na południe, między nim a B738 są tylko 3NM i przekazuje sugestie APP, aby B738 przerwał podejście i wchodził do 3000 stóp.
09:41:24 - KRL TWR przerywa podejście B738 nakazuje wchodzenie i utrzymywanie 3000 stóp.
09:41:47 - załoga C152 zgłasza pas w zasięgu wzroku.

09:41:51 - KRL TWR nakazuje kontynuowanie podejścia załodze C152.

09:41:54 - KRL TWR przesyła B738 na łączność z APP.
09:42:54 - załoga C152 dostaje zgodę na lądowanie.

09:44:35 - załoga C152 zgłasza zwolnienie pasa i jest proszona o telefon do KRL TWR EPMO.
09:53 - RYR857J wylądował na lotnisku EPMO.

11:03 - Pilot C152 dzwoni do TWR EPMO wyjaśniając przyczyny zdarzenia.

USTALENIA
1. C152 wykonywał lot VFR w CTR EPMO z zamiarem lądowania na EPMO.
2. Pilot C152 nie wykonał polecenia KRL TWR EPMO, o czym kontroler nie wiedział, gdyż TWR EPMO nie ma podglądu radarowego.
3. AS APP EPWA informuje KRL TWR EPMO, że C152 wykonuje lot na kursie zbieżnym z podchodzącym B738.
4. Odesłanie B738 na częstotliwość APP.
5. KRL TWR EPMO z powodu braku kontaktu wzrokowego (widzialność 5km i zmętnienie powietrza) nie był w stanie ocenić odległości samolotu C152 od lotniska i zareagować́ na błędną decyzję pilota.
6. Pilot C152 w rozmowie telefonicznej przyznał, że zaistniała sytuacja była spowodowana nie poinformowaniem KRL TWR EPMO, iż utracił orientację szczegółową w terenie i nie wykonywał jego poleceń.

Przyczyny incydentu lotniczego:
Utrata przez pilota samolotu C152 orientacji szczegółowej w terenie i nie zastosowanie się do poleceń kontrolera TWR EPMO.

Działania podjęte przez podmiot badający:
Przeanalizować́ możliwość́ wyposażenia TWR EPMO we wskaźnik podglądu radarowego.
Komisja nie sformułowała zaleceń́ dotyczących bezpieczeństwa.

źródło: PKBWL