Zagrożenia i błędy w kontroli ruchu lotniczego
Zagrożenie
nie stanowi problemu samo w sobie, lecz może przekształcić się w
problem, jeżeli nie będzie odpowiednio zarządzane. Nie każde zagrożenie
prowadzi do błędu i nie każdy błąd prowadzi do niepożądanego stanu,
jednakże istnieje taka potencjalna ewentualność i należy to uwzględnić w
działalności organów kontroli ruchu lotniczego.
Rozpoznanie sytuacji stanowiącej zagrożenie umożliwi kontrolerom ruchu
lotniczego odpowiednie zarządzanie nią, minimalizując bądź
uniemożliwiając zakłócenie, nie pozwalając w ten sposób na obniżenie
marginesów bezpieczeństwa w kontekście operacyjnym. Świadomość zagrożeń
pomaga w zastosowaniu zarówno indywidualnych, jak i organizacyjnych
środków zaradczych w celu utrzymania marginesów bezpieczeństwa w czasie
normalnych operacji służb kontroli ruchu lotniczego.
Zagrożenia w kontroli ruchu lotniczego można pogrupować w cztery szerokie kategorie:
a) wewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
b) zewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
c) w powietrzu,
d) związane ze środowiskiem.
b) zewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
c) w powietrzu,
d) związane ze środowiskiem.
Zagrożenia wewnętrzne
Częstym
zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego jest sprzęt. Wśród spraw, z
którymi kontrolerzy muszą się zmagać w różnym stopniu w czasie
prowadzenia codziennych operacji należą wadliwe funkcjonowanie i
kompromisy w zakresie budowy urządzeń. Inne zagrożenia w tej kategorii
obejmują łączność radiową, która może mieć słabą jakość oraz
połączenia telefoniczne z innymi centrami służb kontroli ruchu
lotniczego, które mogą nie zawsze prawidłowo funkcjonować.
Wprowadzenie danych do zautomatyzowanego systemu staje się
zagrożeniem, jeżeli żądane dane zostają odrzucone. Brak odpowiedniego
sprzętu do kontroli ruchu lotniczego stanowi zagrożenie dla
bezpieczeństwa. Dużym zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego są
prace konserwacyjne (planowane i niezapowiedziane), wykonywane w
czasie prowadzenia normalnych czynności operacyjnych przez służby
kontroli ruchu lotniczego. Ponadto, czynności konserwacyjne mogą
powodować zagrożenia, które uwidocznią się w chwili uruchomienia
konserwowanych urządzeń.
Czynniki
stanowiące zagrożenie i związane z miejscem pracy to m.in.:
oślepiający blask, odbicia światła, temperatura w pomieszczeniu, hałas w
tle, itp. Praca kontrolera jest trudniejsza, jeżeli światła z
pomieszczenia odbijają się na ekranach. Kontroler na wieży może mieć
problemy z wizualnym postrzeganiem ruchu w nocy, jeżeli w oknach wieży
odbijają się wewnętrzne światła albo światła statków powietrznych
odbijają się w różnych miejscach okien. Wysoki poziom hałasu w tle,
pochodzący np. z wentylatorów potrzebnych do chłodzenia urządzeń może
utrudnić dokładne zrozumienie informacji otrzymywanych przez radio.
Podobnie, może to powodować utrudnienia w zrozumieniu wychodzących
wiadomości przez odbiorców.
Ponadto
same procedury służb ruchu lotniczego mogą stanowić zagrożenia dla
kontroli ruchu lotniczego. Odnosi się to nie tylko do procedur obsługi
ruchu, lecz również do procedur wewnętrznej i zewnętrznej komunikacji
i/lub koordynacji. Nieefektywne bądź wyraźnie niepotrzebne procedury
mogą prowadzić do ich omijania, z zamiarem polepszenia efektywności
ruchu lotniczego, lecz z potencjałem generowania błędów bądź
niepożądanych stanów.
W końcu, sami kontrolerzy z tego samego organu również mogą stanowić zagrożenie. Proponowane rozwiązania dla sytuacji dotyczących ruchu mogą nie zostać przez nich zaakceptowane, intencje mogą zostać źle zrozumiane bądź źle zinterpretowane, a wewnętrzna koordynacja może okazać się nieadekwatna. Inni kontrolerzy mogą zajmować się prowadzeniem rozmowy towarzyskiej, odrywającej uwagę od ruchu lotniczego. Zmiennicy mogą się spóźniać. Inni kontrolerzy w organie mogą obsługiwać ruch mniej efektywnie niż się oczekuje, mogą nie przyjąć do obsługi dodatkowego ruchu, jaki kontroler chce im przekazać.
W końcu, sami kontrolerzy z tego samego organu również mogą stanowić zagrożenie. Proponowane rozwiązania dla sytuacji dotyczących ruchu mogą nie zostać przez nich zaakceptowane, intencje mogą zostać źle zrozumiane bądź źle zinterpretowane, a wewnętrzna koordynacja może okazać się nieadekwatna. Inni kontrolerzy mogą zajmować się prowadzeniem rozmowy towarzyskiej, odrywającej uwagę od ruchu lotniczego. Zmiennicy mogą się spóźniać. Inni kontrolerzy w organie mogą obsługiwać ruch mniej efektywnie niż się oczekuje, mogą nie przyjąć do obsługi dodatkowego ruchu, jaki kontroler chce im przekazać.
Zagrożenia zewnętrzne
Rozkład i konfiguracja portu lotniczego/lotniska mogą
stanowić zagrożenie dla operacji służb kontroli ruchu lotniczego. W
podstawowym porcie lotniczym z krótką drogą kołowania, która łączy
płytę postojową ze środkiem drogi startowej, służby kontroli ruchu
lotniczego będą przeprowadzać procedurę cofania na drodze startowej dla
większości przylatujących i odlatujących statków powietrznych. Jeżeli
dostępna jest droga kołowania równoległa do drogi startowej ze
skrzyżowaniami na obydwu końcach oraz na środku, nie będzie wymagania
cofania się statku powietrznego na drodze startowej. Niektóre porty
lotnicze projektowane i/lub eksploatowane są w taki sposób, że
niezbędne jest częste przecinanie drogi startowej zarówno przez statki
powietrzne poruszające się niezależnie, jak i przez holowane statki
powietrzne oraz inne pojazdy.
Pomoce nawigacyjne,
które przestały nieoczekiwanie działać (np. z powodów związanych z
konserwacją) mogą stanowić zagrożenie dla służb kontroli ruchu
lotniczego, ponieważ mogą powodować niedokładności w nawigacji oraz
wpływać na separację statków powietrznych. System lądowania według
wskazań przyrządów (ILS) dostępny dla obydwu kierunków na tej samej
drodze startowej to kolejny przykład w tej kategorii zagrożenia. Zwykle
aktywny jest tylko jeden system lądowania według wskazań przyrządów,
tak więc w przypadku zmiany kierunku drogi startowej system ILS dla
obecnego kierunku na drodze startowej mógł nie zostać jeszcze
uruchomiony, podczas gdy służby kontroli ruchu lotniczego zezwoliły już
statkowi powietrznemu na korzystanie z niego.
Infrastruktura/układ przestrzeni lotniczej, to
kolejne potencjalne źródło zagrożenia dla służb kontroli ruchu
lotniczego. Jeżeli pole manewrowania jest ograniczone, obsługa ruchu o
dużym natężeniu staje się trudna. Zastrzeżona strefa bezpieczeństwa i
strefa zagrożenia, które nie są stale aktywne mogą stanowić zagrożenie,
jeżeli procedury przekazywania informacji kontrolerom na temat
aktualnego stanu są nieadekwatne. Obsługa ruchu przez służby kontroli
ruchu lotniczego w przestrzeni powietrznej klasy A jest w mniejszym
stopniu narażona na zagrożenia niż np. w przestrzeni powietrznej klasy
E, gdzie może pojawiać się nieznany ruch, który zakłóca ruch
kontrolowany przez służby kontroli ruchu lotniczego.
Sąsiednie organy. Kontrolerzy
z sąsiednich organów mogą zapomnieć o przekazaniu ruchu. Przekazanie
może być prawidłowo skoordynowane, lecz nieprawidłowo zrealizowane.
Granice przestrzeni powietrznej mogę być nie przestrzegane. Kontroler z
sąsiedniego organu może nie zaakceptować propozycji niestandardowego
przekazania wymuszającego potrzebę innego rozwiązania. Sąsiednie organy
służby kontroli ruchu lotniczego mogą nie być w stanie przejąć ruchu,
jaki dany organ chce im przekazać. Mogą istnieć trudności językowe
pomiędzy różnymi kontrolerami z różnych krajów.
Zagrożenia w powietrzu
Piloci, którzy
nie są zaznajomieni z przestrzenią powietrzną lub portem lotniczym
mogą stanowić zagrożenia dla służb kontroli ruchu lotniczego. Piloci
mogą nie informować służb kontroli ruchu lotniczego o pewnych
manewrach, które muszą wykonać (np. w celu uniknięcia określonych
warunków atmosferycznych) mogą stanowić zagrożenie dla kontroli ruchu
lotniczego. Piloci mogą zapomnieć zgłosić przekroczenie danego punktu
na trasie lub wysokości bądź mogą potwierdzić wykonanie czynności,
której następnie nie wykonają. Błąd pilota stanowi zagrożenie dla służb
kontroli ruchu lotniczego.
Zachowana statku powietrznego. Kontrolerzy
są zaznajomieni z naturalnym zachowaniem się większości typów bądź
kategorii statków powietrznych, które obsługują, lecz czasami zachowanie
takie może być różne od oczekiwanego. Boeing 747 odbywający lot do
punktu docelowego zlokalizowanego blisko miejsca odlotu wzniesie się
znacznie szybciej i bardziej stromo niż w przypadku miejsca docelowego
położonego znacznie dalej. Potrzebny będzie również krótszy rozbieg.
Niektóre turboodrzutowe statki powietrzne nowej generacji osiągną lepsze
wyniki we wstępnych fazach po starcie niż odrzutowe statki powietrzne
średniej wielkości. Inne typy statków powietrznych mogą mieć znacznie
większą prędkość podejścia niż podobne statki produkowane wcześniej.
Łączność radiotelefoniczna. Błędy
w odczycie przez pilotów stanowią zagrożenie dla kontroli ruchu
lotniczego. (Podobnie błąd w odsłuchu przez kontrolera stanowi
zagrożenie dla pilota.) Procedury radiotelefoniczne opracowywane są w
celu wykrycia i korygowania takich błędów (unikając w ten sposób
zagrożeń), lecz w praktyce, nie zawsze działa to w doskonały sposób.
Negatywny wpływ na komunikację pomiędzy pilotami i kontrolerami mogą
mieć kwestie językowe. Do zagrożeń w tej kategorii zalicza się używanie
dwóch języków na tej samej częstotliwości albo przypadek, gdy jedna
lub więcej organów służb kontroli ruchu lotniczego korzystają z tej
samej częstotliwości.
Kontrolerzy ruchu lotniczego znają
normalny przepływ ruchu w swoich strefach odpowiedzialności i sposób w
jaki ruch taki jest najczęściej obsługiwany. Dodatkowy ruch, jak np.
loty w celu wykonania fotografii, loty kalibracyjne (pomoce lotnicze),
skoki spadochronowe, loty monitorujące oraz loty reklamowe, stanowią
zagrożenie dla obsługi normalnego ruchu. Im szybciej kontroler dowie
się o dodatkowym ruchu, tym większe ma możliwości efektywnego
zarządzania zagrożeniem.
Zagrożenie środowiskowe
Warunki
atmosferyczne to najbardziej powszechna kategoria zagrożenia dla
wszystkich aspektów lotnictwa, łącznie z operacjami służb kontroli
ruchu lotniczego. Zarządzanie tym zagrożeniem jest ułatwione
znajomością aktualnej pogody oraz prognozowanego trendu przynajmniej na
czas trwania zmiany. Na przykład, zmiany kierunku wiatru mogą wiązać
się ze zmianami na drodze startowej. Im większy jest ruch, tym
ważniejszy staje się moment zmiany na drodze startowej. Kontroler
będzie planować strategie wprowadzenia zmiany przy minimalnym
zakłóceniu ruchu. Dla kontrolerów ruchu na trasie znajomość istotnych
rejonów pogodowych stanowić będzie pomoc w przewidywaniu żądań zmiany
trasy.
Odpowiednia
wiedza na temat lokalnych zjawisk atmosferycznych (np. turbulencje
nad terenem górskim, mgła i intensywność wyładowań atmosferycznych)
i/lub nagłe zjawiska atmosferyczne, takie jak np. gwałtowna zmiana
prędkości wiatru przyczyniają się do właściwego zarządzania
zagrożeniem pogodowym.
Kategoria
ta obejmuje także otoczenie geograficzne. Zagrożenia te obejmują
wysokie tereny bądź przeszkody w strefie odpowiedzialności kontrolera.
Mniej oczywiste zagrożenia mogą powodować np. tereny zabudowane, nad
którymi istnieje konieczność przelotu poniżej pewnej wysokości lub w
określonych godzinach. W niektórych portach lotniczych zmiany na drodze
startowej są obowiązkowe w określonych porach dnia z przyczyn
związanych ze środowiskiem.
Błędy w kontroli ruchu lotniczego
Błędy
można zdefiniować w jako „działanie lub brak działania służb kontroli
ruchu lotniczego, które prowadzi do odchyleń od intencji bądź
oczekiwań organizacji lub służb kontroli ruchu lotniczego. Nie
zarządzane i/lub źle zarządzane błędy prowadzą często to niepożądanych
sytuacji. Błędy w kontekście operacyjnym mają w ten sposób tendencję
do zmniejszania marginesów bezpieczeństwa oraz zwiększania
prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnych zdarzeń. Błędy mogą być
spontaniczne (tzn. bez bezpośredniego związku z konkretnymi,
oczywistymi zagrożeniami), powiązane z zagrożeniami bądź stanowić
część łańcucha błędów. Przykłady błędów obejmować będą niewykrycie
błędu w odczycie przez pilota, zezwolenie na korzystanie przez statek
powietrzny lub pojazd z drogi startowej, która jest już zajęta,
wybranie niewłaściwej funkcji w automatycznym systemie oraz błędy we
wprowadzaniu danych.
Niepożądane sytuacje w kontroli ruchu lotniczego
Niepożądane
sytuacje definiowane są jako „warunki operacyjne, w których
niezamierzona sytuacja w ruchu powoduje zmniejszenie marginesu
bezpieczeństwa". Niepożądane sytuacje, które wynikają z nieskutecznego
zarządzania zagrożeniami i/lub błędami mogą prowadzić do sytuacji
stanowiącej zagrożenie dla bezpieczeństwa i obniżenia marginesów
bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego.
Niepożądane sytuacje uważane są często za ostatni etap przed incydentem
lub wypadkiem i muszą być zarządzane przez służby kontroli ruchu
lotniczego. Przykłady niepożądanych sytuacji obejmować będą wznoszenie
się i schodzenie statku powietrznego na inny poziom, niż poziom, na
którym taki statek powietrzny powinien się znajdować bądź zmiana
kierunku na inny niż powinien zostać obrany. Zdarzenia takie jak
wadliwe funkcjonowanie sprzętu lub błędy załogi lotniczej mogą również
obniżyć margines bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu
lotniczego, lecz w tym przypadku uznane zostałoby to za zagrożenie.
Niepożądanymi sytuacjami można efektywnie zarządzać przywracając
margines bezpieczeństwa, a reakcja służb kontroli ruchu lotniczego może
wywołać dodatkowy błąd, incydent lub wypadek. Niepożądana sytuacja
jest często pierwszym sygnałem dla kontrolera, że wcześniejsze
zagrożenie lub błąd nie były odpowiednio zarządzane.
Środki zaradcze dla zagrożeń i błędów w kontroli ruchu lotniczego
Częścią
rutynowych zadań operacyjnych realizowanych przez służby kontroli
ruchu lotniczego powinno być stosowanie środków zaradczych, aby
zapobiec obniżeniu marginesów bezpieczeństwa w operacjach służb
kontroli ruchu lotniczego w wyniku zagrożeń, błędów i niepożądanych
sytuacji. Przykłady środków zaradczych obejmują listy kontrolne,
odprawy i standardowe procedury operacyjne, jak również strategie
personalne i taktykę. Załogi lotnicze poświęcają znaczną ilość czasu i
energii na stosowanie środków zaradczych w celu zapewnienia utrzymania
marginesów bezpieczeństwa w czasie operacji lotniczych. Obserwacje
empiryczne w czasie szkolenia i kontroli sugerują, że przynajmniej 70%
czynności załogi lotniczej mogą stanowić czynności związane ze środkami
zaradczymi. Podobny scenariusz jest prawdopodobny dla służb kontroli
ruchu lotniczego.
Niektóre
środki zaradcze przeciw zagrożeniom, błędom i niepożądanym sytuacjom
stosowane przez służby kontroli ruchu lotniczego opierają się na
zasobach znajdujących się w systemie lotniczym. Zasoby takie znajdują
się już w systemie przed rozpoczęciem służby przez służby kontroli
ruchu lotniczego, dlatego uważa się je za systemowe środki zaradcze.
Poniżej podano przykłady „stałych" zasobów, wykorzystywanych przez
służby kontroli ruchu lotniczego jako systemowe środki zaradcze:
a) ostrzeżenie o minimalnej bezpiecznej wysokości (MSAW),
b) krótkoterminowy alert o możliwości konfliktu (STCA),
c) standardowe procedury operacyjne,
d) odprawy,
e) szkolenie.
b) krótkoterminowy alert o możliwości konfliktu (STCA),
c) standardowe procedury operacyjne,
d) odprawy,
e) szkolenie.
Inne
środki zaradcze są bardziej bezpośrednio związane z wkładem człowieka
w bezpieczeństwo operacji służb kontroli ruchu lotniczego. Istnieją
osobiste strategie i taktyka oraz indywidualne i zespołowe środki
zaradcze, które najczęściej obejmują nabyte umiejętności, wiedzę oraz
podejście rozwijane poprzez szkolenie w zakresie działania człowieka, a
w szczególności poprzez szkolenie w zakresie zarządzania zasobami
zespołu.
Komentarze
Prześlij komentarz